Как связаны меланома и беременность. Меланома у беременной - клиника, прогноз Возможные осложнения удаления меланомы

В семнадцать лет, при обследовании почек, мне поставили диагноз пиэлонефрит и поликистоз почек, который был началом испытаний выпавших на мою долю на несколько последующих лет...

Когда я вышла замуж, мы с мужем планировали иметь детей, но, как оказалось, из-за болезни почек мне категорически запрещено и смертельно опасно беременеть. Мы решили усыновить ребенка, но через год еще один страшный диагноз - меланома (одно из самых опасных онко- заболеваний). Тут о детях, вообще, не могло быть и речи, даже прогнозы на жизнь были неутешительны.

Я с детства верила, что Бог есть и когда мне было плохо, тихо в своей комнате молилась, хотя никто в семье в Бога не верил. Когда пришло горе, я почувствовала, что, не смотря на любовь и поддержку близких, сейчас мне нужен и может помочь только Бог.

Моя близкая подруга уже посещала церковь, и я знала, что у них в семье произошло чудо исцеления ребенка. Мы с мужем с надеждой начали посещать богослужения, молились и вскоре ощутили душевное облегчение.

Через полгода после онко- операции и через три месяца после моего покаяния и принятия Христа как Господа и Спасителя, в моей жизни случилось чудо - я забеременела. Мне было нелегко выслушать вердикты и прогнозы врачей, но я молилась и, даже в их словах, находила надежду: "...Раз ты решила оставить этого ребенка, то твоя вера должна быть настолько сильной, чтобы тебе это помогло". И я верила, за меня молились семья и церковь.

Беременность прошла легко, как не у каждой здоровой женщины. Несмотря на прогнозы специалистов о преждевременных родах и на результаты УЗИ, которые ставили гипотрофию (очень малый вес) ребенка, я родила ровно в 40 недель здорового мальчика весом 3 кг 850 гр.

Господь отвечает на все наши молитвы! Мой муж бросил курить, хотя курил 15 лет, и все попытки бросить были тяжелыми и неудачными.

Я верю, что Господь, сохранивший мне жизнь и подаривший нашей семье счастье - маленького сыночка, всегда будет с нами!

Наступление беременности часто провоцирует обострение некоторых заболеваний и патологий. У женщин в перинатальный период происходит развитие онкологических новообразований. Одним их таких процессов является появление меланомы. Изменение гормонального фона влияет на рост раковых клеток. Существует предположение, что в период беременности происходит активизация патологичных структур кожи. Что такое меланома? Что делать, если диагностирована меланома при беременности? Какие последствия могут быть для ребенка? Об этом далее в статье.

Что такое меланома и причины ее появления

Меланома – это злокачественное новообразование, которое поражает кожные покровы. Клетки покровов тела, содержащие пигмент, называются меланоциты.

Под влиянием ряда причин они озлокачествляются и превращаются в раковые. Начинают делиться неограниченное количество раз, изменяется структура их ДНК, проникать в близлежащие органы.

В период вынашивания ребенка в организме будущей мамы происходит глобальное изменение гормонального фона. В результате этого, многие пигментные клетки кожи становятся более активными. Это может провоцировать начало формирования онкологического заболевания.

Причины меланомы при беременности:

чрезмерное попадание УФ – излучения на кожу;
механическое повреждение родинки или родимого пятна;
радиоактивное воздействие;
неправильный рацион питания, который выстраивается на избыточном потреблении продуктов с канцерогенами;
прием некоторых групп лекарственных препаратов;
наследственная предрасположенность;
недостаточная работа иммунной системы;

Классификация изменений кожи

Перестройка гормонального фона женщины в перинатальный период провоцирует изменение кожных покровов.

Наиболее часто у будущих мама встречаются:

угревая сыпь и акне;
обесцвечивание кожных покровов и появление синеватых пятен — чаще всего локализуется на ногах;
меланодермия или потемнение кожных покровов лица;
просвечивание подкожных кровеносных сосудов;
зуд кожи в области живота и груди;
появление вертикальной темной линии на животе;
изменение овала лица и отечность;
гормональная сыпь по всей поверхности тела;
растяжки;
ощущение зуда на ладошках.

Чрезмерная активность пигментных клеток проявляется в виде потемнения кожи, появлении пяте или полосок. Это происходит из-за гормональной перестройки, которая сопровождает беременность.

Нормальным считается потемнение сосков и области вокруг них, половых губ, внутренней поверхности бедер.

У многих беременных женщин отмечается усиление окраски веснушек, появление пигментных пятен и дополнительных родинок.

Особенности течения заболевания

Согласно медицинской статистике меланома встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Процентов излечившихся от патологии среди представительниц слабого пола так же выше. Это связано с особенностями работы гормональной системы женщин.

Во время беременности увеличивается вероятность развития онкологического процесса в меланоцитах.

Будущим мама рекомендуется контролировать состояние родинок и их количество. При любом подозрении на развитие меланомы стоит обратиться за консультацией к онкологу.

Симптомы меланомы при беременности:

уплотнение и увеличение родинки;
изменение цвета родинки;
увеличение кровеносных сосудов;
выделения из родинки в виде крови или гноя.

При обнаружении таких проявлений женщина обязательно должна рассказать об этом врачу, а также пройти консультацию у онколога.

Кто и как диагностирует

Для диагностики меланомы будущей маме необходимо пройти ряд обследований, которые помогут точно установить диагноз.

К ним относятся:

изучение жалоб беременной женщины;
внешний осмотр патологичной родинки;
пальпация участка предполагаемой опухоли;
клинический анализ крови на онко-маркер;
молекулярная диагностика;
изучение изменений структуры кожи и установление причин;
исследование клеточного образца опухоли (биопсия тканей новообразования);
ультразвуковое исследование опухоли;

После прохождения всех вышеперечисленных процедур и обследований, беременная должна посетить онколога. Он, на основе полученных данных, сможет сделать заключение о природе новообразования и подобрать адекватное сроку беременности лечение.

Все виды процедур, кроме МРТ, разрешены в период вынашивания ребенка и не нанесут вред малышу в утробе.

Самым важным анализом является биопсия. Исследование гистологического образца, как правило, занимает около 2 недель.

Прогноз для мамы

В ходе исследований было установлено, что вероятность благополучного исходы выше у женщин, которые рожали несколько раз.

Если заболевание было диагностировано до наступления беременности, то необходимо обязательно пройти курс лечения.

Развитие злокачественного новообразования на фоне беременности опасно быстрым наступлением стадии метастазирования.

Изменения гормонального фона увеличивают темпы роста опухоли. Следовательно, будущие мамы, которые столкнулись с диагнозом «меланома» уже после зачатия имеют больший процент отрицательных исходов.

Так же наступление беременности, после лечения меланомы, может стать провоцирующим фактором для распространения метастаз и перехода заболевания в острую фазу.

Женщинам, у которых в прошлом был диагноз «рак кожи» беременность противопоказана. Если же она наступила, необходимо сразу встать на контроль к онкологу.

Установлено, что беременность и период лактации увеличивают процент смертности от данного онкологического заболевания.

Риски для плода

Наличие онкологического новообразования на коже матери не имеет прямого влияния на плод. Если раковая опухоль не достигла стадии метастазирования, она не может причинить вред ребенку в утробе.

Меланома во время беременности несет угрозу для ребенка только на определенном этапе развития. Заболевание 3 и 4 стадии может негативно сказываться на внутриутробном развитии ребенка.

Оно может проявляться в виде:

внутриутробной интоксикации плода;
поражение плаценты плацентарного кровотока;
попадание метастазов с кровяным руслом в организм ребенка.

Внутриутробное заражение ребёнка онкологическими клетками достаточно редкое явление в медицинской практике. Такие случаи бывают и, в свою очередь, могут спровоцировать самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды или внутриутробную смерть плода.

При достижении срока беременности больше 28 недель женщине рекомендуется провести кесарево сечение, чтобы начать химиотерапию.

В редких случаях у ребенка диагностируют онкологическое заболевание в первые 2 месяца после рождения.

Особенности лечения на фоне беременности

Полноценно лечить меланому при наличии развивающейся беременности невозможно. Это связано с тем, что препараты, которые используются для терапии, крайне негативно влияют на ребенка.

При диагностировании меланомы в первые 12 недель женщине рекомендовано прерывание беременности с целью начала необходимого лечения. Если будущая мама отказывается от этого шага, то беременность вынашивают до 30 недель и делают кесарево сечение.

Сохранение беременности возможно только в том случае, если была диагностирована 1 стадия патологии. Следовательно, 2,3 и 4 стадии требуют незамедлительного прерывания беременности.

Лечение злокачественного новообразования завит от места его локализации на коже. Большее количество благоприятных исходов при меланоме, которая располагается на руках или ногах.

Если меланома была диагностирована во второй половине беременности, то аборт делать нельзя. Ребенка сохраняют при любой стадии заболевания.

Меланома – онкологическая опухоль, которая поражает кожные покровы. Женщины больше подвержены риску развития данной патологии. Беременность является провоцирующим фактором для начала развития ракового процесса.

Своевременная диагностика и правильное лечение значительно повышают шансы благополучного исхода и сохранения жизни женщины.

Познавательное видео: что такое меланома

Проблема «меланома и беременность» до сих пор остается до конца не исследованной. Не выявлено, какая тактика лечения будет оптимальной в данном случае. Меланома возникает по причине того, что меланоциты становятся атипичными. Они быстро растут и проникают в ткани. В основном опухоль возникает на неотмеченном участке кожи, хотя может и развиться из невуса. В структуре онкологических болезней она занимает 1-3%. Совместно с беременностью опухоль возникает редко.

Причины появления

В процессе беременности меняется гормональный фон. Это провоцирует изменение пигментной системы, а именно, происходит рост пигментных невусов. В клетках опухоли есть рецепторы к эстрогенам, а при приеме эстрогенов наблюдается развитие образования и метастазирование.

Особенности течения

Известно, что наличие опухоли у женщин встречается в 2 раза чаще, по сравнению с мужчинами. При этом исход заболевания более благоприятный. В последнее время отмечается повышение заболеваемости у девушек. Отмечается и профилактическое значение родов (двух и более) на частоту возникновения меланомы.

Зависимость клинического течения меланомы кожи у женщин от количества родов в анамнезе*

* г = +0.72, n = 8, td = 2.0, Р < 0.05.

Так как вероятность развития во время беременности злокачественной опухоли из меланомы высока, рекомендуется вести над ними тщательное наблюдение. Травматизация родинок является дополнительным фактором риска. Их следует удалять в целях профилактики.

Прогнозы

Чем в более раннем возрасте происходит половое созревание, тем лучше будет прогноз. Пятилетняя выживаемость лучше у женщин, которые рожали больше одного раза. Большого влияния предшествующая беременность на течение болезни не оказывает. Наличие беременности на момент появления опухоли считается неблагоприятным фактором.

Выявлено, что лактация, беременность приводят к увеличению пигментных проявлений, появлению ранних метастазов и быстрой смерти пациента. Если после излечения наступила беременность, это может стать началом движения к появлению метастаз. Это значит, что если была зафиксирована злокачественная форма меланомы, беременность противопоказана. Но должны быть приняты во внимание и индивидуальные факторы.

Зависимость результатов 5-яетнвй выживаемости женщин, больных меланомой кожи, от временных соотношений между меланомой и беременностью, а также от стадии заболевания

Временные соотношения между меланомой кожи и беременностью	заболевания	Общее число больных	Число больных, проживших 5 и более лет
Временные соотношения между меланомой кожи и беременностью	заболевания	Общее число больных	абс. число
Период лактации (1-я группа)
Синхронное сочетание (2-я группа)
Синхронное сочетание (2-я группа)
После радикального излечения меланомы (3-я группа)
После радикального излечения меланомы (3-я группа)

Лечение

Если прогноз благоприятный, необходимо провести хирургическое лечение и сделать все, чтобы больная сохранила беременность. При неблагоприятных прогнозах решение остается за пациентом и его родственниками. В данном случае врач должен предупредить о непредсказуемости развития меланомы.

Итак, появление новообразования во время беременности в отдельном случае по-своему влияет на беременность. Решение принимается исходя из индивидуального прогноза, жизненной, клинической картины.

При первой и второй стадии проводится хирургическое иссечение опухоли под наркозом. В некоторых случаях может быть применено кесарево сечение.

При третьей стадии первоначальным шагом является осуществление аборта. Сохранение беременности является возможностью возникновения тератогенного действия химических препаратов и трансплацентарного метастазирования.

Так решают следующие вопросы:

Является ли опухоль доброкачественной
Есть ли показания для сохранения беременности
Выбирается наиболее подходящая тактика лечения
Определяется отношение к следующей беременности.

Прерывание беременности и меланома

наличие висцеральных метастаз в первой половине беременности;
идет локально-регионарный процесс;
есть метастазы в лимфоузлах, дерме и подкожной клетчатке.

При второй стадии в первой половине беременности ставятся показания к ее прерыванию. Далее осуществляется лечение опухоли и лимфоузлов. Тактика обусловлена тем, что если прервать беременность, есть больше шансов для избавления от меланомы.

Во второй половине беременности делается все для сохранения плода. Опухоль вырезают хирургически под обезболиванием. Все остальные виды терапий (иммунотерапия, химиотерапия, облучения) ведутся уже после родов. При этом вскармливание идет искусственным образом.

Характеристика репродуктивных факторов у 394 женщин, больных меланомой кожи I стадии по Сильвену

Прогнозы

Прогноз напрямую зависит от стадии опухоли.

Если стадия опухоли локально-регионарная, а метастазы отдаленные, беременность не повлияет на выживаемость.
Если опухоль локальная, наблюдается ухудшение отдаленных результатов.
Беременность влияет на появление метастазов в лимфоузлы.
При беременности и меланоме кожи ухудшение прогноза наблюдается только на 2 стадии.

При первой стадии трехлетняя выживаемость равняется примерно 65%, для сравнения, у не беременных – 70%. Пятилетняя выживаемость: у беременных – 44%, 10-летняя – у 26%. Это значит, что при первой стадии идет ухудшение результатов лечения.

Большую роль играет месторасположение опухоли. Неблагоприятное расположение – область головы, шеи, туловища. Благоприятное расположение – нижние, верхние конечности.

Отмечается, что во второй половине беременности выживаемость хуже. Это обусловлено тем, что повышается концентрация СТГ, эстрогенов, что характерно для данного этапа вынашивания плода.

Беременность после меланомы

После проведенного радикального лечения при первой стадии у пациентов, обладающих благоприятным прогнозом, прерывание беременности не рекомендуется.

Больным с I стадией с неблагоприятным прогнозом и со II стадией заболевания можно разрешить иметь ребенка после переживания "критического" срока - 6 лет

Пациентам, у которых наблюдалась первая стадия, а прогноз был неблагоприятным, а также вторая стадия, завести ребенка можно спустя 6 лет. В остальных ситуациях рекомендовано прервать беременность.

Лечение меланомы и жизнь после заболевания (видео)

Заключение

Сейчас сложно судить о влиянии беременности на состояние пациентов, у которых была удалена меланома. Однако, так как беременность не обладает «защитной» функцией, после осуществленного лечения беременность не рекомендуется.

– опухоль, что относится к злокачественным образованиям. Ее развитие происходит из пигментных клеток (меланоцитов) которые продуцируют меланин. Чаще всего опухоль локализуется в кожном покрове , реже – на слизистых оболочках (во влагалище, в полости рта и прямой кишке), а также в сетчатке глазного яблока.

Для человека заболевание считается одним из наиболее опасных, которое метастазирует и рецидивирует в большинство его органов (головной мозг, почки, печень, легкие, кости и т.д.) гематогенным и лимфогенным путями .

Особенность данного заболевания в частичном или полном отсутствии ответной реакции организма на новообразования, что провоцирует стремительный рост меланомы.

Делится меланома кожи на 3 типа :

Поверхностно-распространяющийся тип , изначально наблюдается пигментным пятном, размеры которого не превышают 5 мм. Образование темного (коричневого или черного) окраса. Не возвышается над поверхностью кожного покрова.
Узловатый тип образования обладает формой в виде узла, полипа или гриба, сине-красного (возможно черного) цвета.
Злокачественный лентиго имеет длительный период развития. Во время трансформации образовываются неправильные формы пигмента с фестончатыми очертаниями.

Тревожным признаком для пациента, подозревающего у себя меланому кожи, должны стать любые изменения в размере и цвете родимого пятна , образовавшегося нароста или . Лечение меланомы кожи, прогнозы жизни и возможный рецидив зависят от стадии заболевания.

1-я стадия меланомы

Меланома 1-й стадии представляется в виде развивающейся опухоли, что имеет толщину не более 1 мм., а кожный покров нередко покрывается язвочками. Часто это единственные симптомы, которые может заметить больной. Появившиеся микроскопические изъязвления усугубляют заболевание и свидетельствуют о его переходе на более тяжелую стадию.

Лечение меланомы различными кремами и мазями, не дает гарантии в полном уничтожении опухоли и часто после первых положительных результатов, происходит рецидив.

Меланома начальной стадии лечится в зависимости от прогрессирования заболевания.

Для меланомы 1-й стадии прогноз жизни после удаления положителен и составляет около 95% пятилетнюю и 89% десятилетнюю . Игнорирование заболевания приводит к развитию опухоли и летальному исходу.

2-я стадия

Вторая стадия начинается с увеличением опухоли в толщину более чем 2 мм. Поверхность может быть изъязвленной или иметь вид обыкновенного образования. Лимфоузлы приближенные к меланоме, как и при первой стадии, не подвергаются заболеванию.

Распространенным лечением является:

иссечение новообразования, только с большим захватом здоровой кожи по краю
биопсия
лекарственная терапия (базовый медикамент интерферон)

Чтоб избежать осложнений от операции, из-за объема опухоли, врач может назначить радиоволновое удаление меланомы . Данный метод заключается в бесконтактном разрезании ткани, который происходит благодаря высокочастотным волнам, под воздействием которых нужный участок ткани (из-за особых свойств организма) испаряется.

Образующийся от испаренных клеток пар, имеет низкую температуру и этим способствует коагуляции рядом проходящих сосудов. Это позволяет провести процедуру безболезненно и без кровотечений . Метод также подходит и для более тяжелых стадий.

Для меланомы 2-й стадии прогноз жизни составляет 80% пятилетнюю и 70% десятилетнюю (с учетом своевременного лечения).

3-я стадия

Переход меланомы в третью стадию начинается с захвата нею соседних тканей, нарушая изначальные границы. Также при диагностике (с помощью биопсии) врач обнаруживает опухолевые клетки в рядом находящихся лимфатических узлах.

Симптомы, при которых требуется незамедлительное посещение врача:

появившаяся кровоточивость из участков с пигментацией или родинок
ассиметричный рост определенных участков кожи или родинок
при отсутствии загара, кожа начинает темнеть
увеличивается диаметр родинок или пигментных пятен в более чем 6 мм
неровные края родинок

Для эффективного лечения данной стадии, помимо иссечения первичного образования удаляются лимфоузлы , что находятся в непосредственной близости от него.

Хирургическое вмешательство обязательно комбинируют с лекарственным лечением , в которое входят такие препараты как: ипилимумаб , интерферон , альтевир .

Чтоб избежать рецидива, лечение меланомы после операции продолжается, и пациент находится еще некоторое время под наблюдением врача, сдавая соответственные анализы.

Для меланомы 3-й стадии прогноз пятилетней выживаемости составляет в среднем 50% , а десятилетней 18% .

4-я стадия

При 4-й стадии раковые клетки начинают распространяться на все соседние участки и метастазировать в отдельные органы (мозг, легкие и т.д.). В зависимости от того какой орган поврежден проявляются и симптомы:

постоянный кашель
различные уплотнения под кожным покровом
головные боли
потеря в весе
судороги

Можно ли вылечить меланому 4-й стадии? Болезнь на данном этапе имеет неблагоприятный прогноз , и итог выздоровления зависит от метастазирования опухоли. Лечение проводится при помощи оперативного вмешательства , иммунной терапии , лучевой терапии и химиотерапии .

В борьбе с онкологическими заболеваниями появился еще один метод – лечение меланомы виротерапией . Его использование проходит с помощью препарата Rigvir , который содержит в себе онколические и онкотропные вирусы.

Попав в организм, их главной задачей становиться найти и уничтожить злокачественные опухолевые клетки , а помимо этого активизировать иммунную систему для защиты всего организма.

Для меланомы 4-й стадии прогноз выживаемости эффективности лечения и продолжительности жизни составляет 10%.

Неблагоприятный прогноз и при меланоме глаза. Опухоль влияет не только на глазное яблоко, но и на весь организм пациента, поэтому данный вид меланомы считается самой опасной формой заболевания.

Осложнения после удаления меланомы

Как именно провести реабилитационные мероприятия для организма после иссечения опухоли, должен рассказать лечащий врач. Чаще всего это строгие правила в уходе за раной. Но заметив следующие признаки, необходимо как можно быстрее обратиться за консультацией и очередным диагнозом:

озноб или лихорадка
послеоперационный разрез отек, покраснел, кровоточит или выступают выделения
боль, что не проходит даже после приема обезболивающего
новообразования

Игнорируя вышеуказанные симптомы можно пропустить рецидив заболевания.

Беременность после удаления меланомы

Для зачатия ребенка после удаления меланомы лучше, если пройдет 2 – 3 года. Все зависит, на какой стадии была опухоль и какими методами ее лечили. Иссечение опухоли на первой стадии встречается даже когда, женщина уже вынашивает ребенка. А вот если лечение проходило с помощью химиотерапии тогда нужно выждать. В любом случае на данный вопрос может ответить врач онколог, который пристально изучит историю заболевания и проведет нужные анализы.

Питание при меланоме

Для правильного питания при меланоме кожи, диетолог советует тот или иной в зависимости от общего состояния организма больного, но есть и общие для всех правила:

минимизировать прием жиров
блюда готовятся на пару или в духовке
по возможности исключить масло
больше употреблять фолиевой кислоты, витаминов D и C
прием пищи происходит небольшими порциями

Желательно избегать:

выпечку и мороженое
мясо жирных сортов
ограничить прием: субпродуктов, яиц, орехов и семечек
исключить кофе и алкоголь

Меланома лечение народными средствами

Лечение меланомы содой или другими народными средствами, приводит лишь к утраченному времени. Конечно, никто не спорит, что происходят улучшения после приема некоторых настоек и мазей домашнего приготовления. Но данные средства снимают лишь симптомы , не влияя на само заболевание, а тем временем болезнь прогрессирует и переходит в более тяжелые стадии.

Не стоит относиться легкомысленно к новообразованиям на коже. Безобидное на первый взгляд пятно, может пустить свои корни далеко в организм и наделать большой беды.

Д. К. Виловиска-Зыбинска, М. Спалковска, кафедра дерматологии медицинского колледжа Ягеллонского университета, Краков, Польша. А. Войас-Пельк, заведущая кафедрой дерматологии Ягеллонского университета, Краков, Польша.

Злокачественная меланома является одной из наиболее быстрорастущих неоплазий, развивающейся во время беременности. Традиционно установлено, что беременные женщины на момент диагностики имеют менее благоприятный прогноз развития меланомы, чем не беременные. Кроме того, считалось, что последующие беременности повышают частоту рецидивов заболевания. Имеется очень малое количество работ в этом направлении, однако некоторые авторы ретроспективных исследований показывают, что у беременных женщин риск развития меланомы выше, чем у не беременных. Другие авторы отмечают наличие рецепторов к половым гормонам в ткани меланомы, предполагая ее гормон-чувствительность. Однако существует ряд исследований, которые не подтверждают эти выводы.

В гинекологическую клинику, Медицинского колледжа Ягеллонского университета (JUMC ) , обратилась здоровая пациентка, 32-х лет на 21-ой неделе беременности с жалобой на бородавчатое образование в межлопаточной области. Пациентка была проконсультирована на кафедре дерматологии, JUMC. Был обнаружен, постоянно раздражающийся пациенткой, меланоцитарный невус. Невус не был сфотографирован и задокументирован, т.к. никаких данных за опухолевый процесс в тот момент не было. Пациентка больше ни на что не жаловалась и не принимала никаких лекарств. Поскольку беременность была под угрозой, пациентка решила отложить хирургическое иссечение невуса на послеродовой период. Спустя 5 месяцев пациентка вернулась в клинику с заметно увеличившейся (сейчас 3 × 2 см) полипозной, изъязвленной опухолью. Была проведена эксцизионная биопсия образования с макроскопическим запасом 10 мм. Пациентке были назначены мазь Хлорамфеникол, повязки. Гистологически очаг был описан как злокачественная меланома, нодулярный тип с изъязвлением. Новообразование было в вертикальной фазе роста, V по Clarke , IV по Breslow , с митотической активностью 14 фигур митоза/мм2. В основании поражения наблюдались особенности сосудистой инвазии. В дерме и подкожной клетчатке были обнаружены множественные микросаттелитные очаги, с самым крупным размером 2,2 мм. Очаг был удален с микроскопическими границами 1,2 мм и 4 мм с боков и 6,5 мм в глубину. УЗИ органов брюшной полости показало гипо- и гиперэхогенное поражение печени (макс размер 47-29-36 мм) и гипоэхогенное поражение селезенки с одним увеличенным лимфатическим узлом около головки поджелудочной железы (16 ×7 мм). МРТ подтвердило гипо- и изоконтрастные очаги поражения в Т1 с усилением после контрастности. Самый крупный 36 × 44 мм в V сегменте. Похожие поражения были обнаружены и в селезенке (макс. 15 мм). Пациентку проверили на мутацию гена BRAF . При рентгенологическом исследовании грудной клетки патологии не выявлено.

Спустя 2 недели пациентка заметила узелковое образование на правой половине теменной части головы. Была сделана дерматоскопия образования (рис. 1 А, В). Пациентка также предъявляла жалобы на неспецифические боли в нижних конечностях. Была проконсультирована неврологом, назначены добавки с Mg и K .

МРТ-исследование выявило многочисленные мелкие очаги метастатического поражения головного мозга: в правом полушарии мозжечка (3 мм), в правой и левой височных долях (макс. 3 мм) и в левой теменной доле (2 и 6 мм). Также в дополнение к этому были обнаружены метастазы в правое плечо (больная не жаловалась на какие-либо боли в правой руке), в грудных и поясничных позвонках. УЗИ показало скопление лимфатических узлов в подмышечной области (69 × 32 мм), и один узел в правой надключичной области (15 × 15 мм). Была рекомендована лучевая терапия головного мозга и костей. В ходе госпитализации пациентка начала жаловаться на резкую слабость, головокружение, одышку и периферические отеки. Результаты лабораторных тестов: моноцитоз 12,5% (норма: 4-11), эозинофилия 0,8% (норма: 1-5), микроцитарная анемия с уровнем эритроцитов 3.44 млн/мкл (норма: 37-47), гемоглобин а 9,4 (норма: 12-16), средний объем тромбоцитов 7,9 (норма: 8,8-12), анизоцитоз 15% (норма: 11,5-14,5). Пациентке была назначена трансдермальная терапия бупренорфином, трамадол, диазепам, дексаметазон, кетопрофен, омепразол, эстазолам и диклофенак. Через месяц после иссечения очага поражения, пациентка получала радиотерапию головного мозга (6 MV , 20 ГР). К сожалению, отмечалось прогрессирование заболевания с критически увеличенными печеночными показателями: аланин аминотрансфераза (АЛТ) 158 ед/л (норма: 5- 31), аспартат трансфераза (АСТ) 223 ед/л (норма 5-32), γ-глутаминтранспептидаза (ГГТП) 540 ед/л (норма: 6-42), низкий общий белок 52,7 г/л (норма: 64-83), гипоальбумиемия 27,6/24,3 г/л (норма: 34-48), гипербилирубинемия 25,85 мкмоль/л (< 21), С-реактивный белок (СРБ) 97,25 мг/л (норма: 0-5), также наблюдалась легкая гипонатриемия и гиперкальциемия.

Полный анализ крови показал: лейкоциты 23,34 × 103 мм3 (норма: 4,3-10), прогрессирующая микроцитарная анемия с уровнем эритроцитов 3,3/3,16 ×106/мм3 (норма: 4-5,2), гемоглобин 8,9/8,6 г/дл, гематокрит 27/27%, средний объем эритроцитов (СОЭ) 81,8 (83× 103), значение клеток гемоглобина 27 (норма: 27-34), тромбоцитопения 136/93 ×103/мм3 (норма: 150-350), тромбокрит 0,5% (норма: 0,2-0,4), лейкоцитоз 24,9 тыс/мкл (норма: 4-10) и лимфоцитоз 6,9 тыс./мкл (норма: 1,00-3,50). Несмотря на переливание крови и инфузии альбумина у пациентки развилось нарушение электролитного баланса с последующим развитием сердечно-легочной и почечной недостаточности (уровень креатинина 155, 5 мкмоль/л, мочевины 31,76). Это и явилось причиной смерти пациентки. Позже результаты квалификационного исседования гена BRAF показали, что пациентка имела положительный результат мутации гена BRAF , и следовательно могла получать терапию, направленную на BRAF / MEK путь роста меланомы.

Важно отметить тот факт, что лабораторные исследования на вирусы, проводившиеся между 6-ой и 8-ой неделями беременности были без диагностики. Поверхностный антигенный тест на ВИЧ и гепатит С изначально были положительными с нереактивным анти-НС V . Последующие лабораторные исследования пришлось повторить несколько раз из-за отсутствия последовательности в тестах поверхностных антигенов гепатита В, анти-НС V был отрицательным. Вестерн-блот не подтвердил присутствие ВИЧ-инфекции. Анализы крови, взятые в начале 4-го месяца беременности, исключали наличие гепатита В. На 4 месяце беременности уровень С-реактивного белка достиг 14,9 мг/л (норма: 0-5) при нормальных значениях остальных показателей в течение всей беременности. Пренатальное исследование в I триместре беременности показало риск развития анеуплоидии за счет увеличения толщины воротникового пространства плода (риск трисомии 21- 1:29, 18 - 1:784, 13 - 1:4190) и нормальные значения РАРР-А. УЗИ плода показало укороченную челюсть, нарушение желудочного наполнения, расширение почечных лоханок. Наблюдались некоторые пороки развития нижней части червя мозжечка. В конечном итоге у пациентки развилось многоводие и клиническая картина, соответствующая атрезии пищевода. На сроке 37 недель произошли самопроизвольные роды. Родился ребенок весом 2910 г, получил 10 баллов по шкале Апгар, с атрезией пищевода.

Злокачественная меланома - основная причина смерти от неоплазий женщин детородного возраста. Заболеваемость во время беременности колеблется в пределах 0,14-2,8 на 1 тыс. беременностей, что составляет 8% от всех опухолей, развивающихся во время беременности. Различные исследования показывают, что меланома - первая или вторая самая распространенная опухоль, диагностируемая во время беременности. Согласно Lambe, 5,6% неоплазий у женщин детородного возраста было диагностировано одновременно с периодом беременности и лактации. Также отмечено, что заболеваемость меланомой растет среди женщин в возрасте 15-39 лет.

Во время беременности наблюдается множество изменений в иммунной системе. Врожденный иммунитет подавляется, что способствует развитию аллотрансплантата. Опыты на мышах показывают, что Т-клетки становятся узнаваемыми для фетальных антигенов во время беременности. Точные механизмы данного процесса остаются неизвестными. Общее число эффекторных клеток повреждается с увеличением числа гранулоцитов и с уменьшением числа лимфоцитов. Т-лимфоциты показывают сниженный уровень продукции интерлейкина-2 (ИЛ2) и интерферона-γ (ИНФ- γ) после стимуляции. Данные процессы клинически проявляются как частые ремиссии псориаза и аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и рассеянный склероз. Принимая во внимание эти изменения, беременность явялется отягощяющим фактором развития меланомы.

В начале 1950х годов, Pack и Scharnagel сообщали о неудовлетворительных результатах у 32 женщин с диагностируемой меланомой во время беременности. Авторами рекомендовалось избегать беременности в течение 3-5 лет после окончания лечения. Byrd и McGanity даже утверждали, что женщины с меланомой должны быть хирургически стерилизованы. В 1981г. Houghton и соавт. сравнили 12 беременных женщин с установленным диагнозом меланома со 175 небеременными женщинами из группы контроля. После 5 лет наблюдения не было выявлено существенных различий в выживаемости беременных и не беременных пациенток (55% и 58%). Однако беременные пациентки имели изначально прогностически плохие места расположения меланомы и более тяжелую стадию опухоли. Исследования, проводившиеся с конца 1980х до начала 1990х годов, сравнивавшие большое количество беременных и не беременных женщин, показывают, что у беременных меланоцитарная опухоль толще, чем в контрольной группе. Авторы объясняют этот факт несвоевременной диагностикой у беременных. Несколько исследований того периода также выявили разницу в выживаемости беременных и не беременных женщин с меланомой.

Khosrotehrani и соавт. показали, что беременность приводит к повышенному лимфоангиогенезу и последующим метастазам у мышей. Меланомы у беременных мышей имели увеличенную экспрессию сосудисто-эндотелиального фактора роста А (VEGF A) в РНК и белковых уровнях. Nguyen-Huu и соавт. также утверждают, что у беременных опухоли толще, чем в контрольной группе. Stoica и соавт. выяснили, что меланоциты обладают способностью связывать эстроген и прогестерон. Более поздние исследования на больших группах пациентов с меланомой (450 рожавших женщин в сравнении с 3000 не беременных) показало отсутствие разницы в выживаемости между группами. Miller и соавт. показали, что беременные женщины имели более серьезную стадию заболеванипя, чем небеременные женщины из группы контроля. Средняя толщина по Breslow была больше в группе беременных (4.28 mm), чем в группе контроля (1.69 mm). Это различие не является статистически значимым, скорее всего из-за небольшой группы исследования. Однако количество меланома-положительных узлов было гораздо больше. В группе беременных также наблюдался более высокий уровень смертности (пограничное значение), чем в группе контроля. Эти результаты совпадают с исследованиями Reintgen от 1985 года.

Некоторые исследования in vitro показали присутствие в меланоме рецепторов к эстрогену и прогестерону. В противовес этим исследованиям Morvillo и соавт. сообщают об отсутствии рецепторов к эстрогену и прогестерону, но нашли доказательство чувствительности клеток меланомы к рецепторам андрогенов. Они показали, что тестостерон, эстроген и прогестерон значительно стимулировали пролиферацию клеток меланомы. Другие исследования in vitro показали, что эстроген и дигидротестестерон изменяют структуру ядра в клетках меланомы. С другой стороны Kanda and Watanabe сообщают, что культуры клеток меланомы, содержащие рецепторы к гормонам подавляются 17 β- эстрадиолом, прогестероном и тестостероном. Культуры клеток, не содержащие рецепторов, не поддаются влиянию половых гормонов. Miller и соавт. выявили ограниченное количество рецепторов в тканях меланомы (2 положительных из 69 образцов). Также в ткани меланомы были обнаружены рецепторы к релизинг-фактору лютеинизирующего гормона (LHRH) - снижение пролиферации и подавление метастатической активности в культуре клеток в ответ на агониста LHRH- рецепторов. Некоторые эпидемиологические исследования показывают, что риск развития меланомы уменьшается с увеличением четности и увеличивается у лиц, откладывающих свою первую беременность. Французское проспективное исследование утверждает, что риск развития меланомы снижается со снижением воздействия на нее гормонов яичников. Исследование, проведенное Ellerhorst и соавт. показывают, что клетки меланомы пролиферируют в ответ на TRH и TSH, но также и лептин может быть фактором роста меланомы. В их исследовании на клетках меланомы было представлено большое количество рецепторов к лептину, хотя клетки невуса имели гораздо меньшую экспрессию данного рецептора. Регулируя множество процессов во время беременности, лептин взаимодействует с гестационными сывороточными антигенами и стероидными рецепторами, что связано с развитием преэклампсии, гестационного диабета, задержкой внутриутробного развития, из этого можно сделать вывод о том, что беременность и меланома могут оказывать влияние друг на друга.

Меланома - одна из немногих неоплазий (включая лейкозы, лимфомы, рак легких и молочной железы), имеющая потенциал к метастазированию в плаценту. На самом деле меланома является самой частой неоплазией, поражающая плод и плаценту (около 31% всез новообразований). Риск метастазирования в плаценту и плод низкий и повышается у пациентов с распространенной метастазирующей меланомой. Метастазы имеют склонность к большему поражению новорожденных мальчиков (80% от всех детей с метастазами меланомы). Начиная с первого сообщения в 1866г. до 2003г. всего было сообщено о 87 случаях метастазирования в плаценту и плод. Многие авторы считают, что плаценты беременных с метастатической меланомой не всегда подвергались микроскопическому исследованию или период наблюдения за детьми из этих беременностей был очень коротким.

Гормон -заместительная терапия (ГЗТ) и контрацепция не являются факторами риска развития меланомы. MacKie и соавт. сообщают, что применение ГЗТ после лечения меланомы 1ст. не привело к негативным результатам лечения. Кроме того, Tang и соавт. показали, что гормональная терапия в период менопаузы не влияет на заболеваемость меланомой и немеланоцитарными новообразованиями кожи в период постменопаузы.

Так как большинство случаев рецидива меланомы происходит спустя 2 года после хирургического иссечения опухоли, некоторые авторы предполагают откладывание беременности на 2-3 (и даже 5 лет) года после проведенного лечения. Точное время зависит от толщины, наличия изъязвления опухоли и сторожевого узла метастазирования. Методы лечения одинаковы для беременных и небеременных пациенток. Пациенты с поверхностными поражениями нуждаются в иссечении с широкими хирургическими краями с последующим тщательным клиническим мониторингом. Исследования показывают, что эксцизионная биопсия под местной анестезией представляет низкий риск как для матери, так и для плода. Кроме того биопсия сторожевого узла с красителем и лимфосцинтиграфия не противопоказаны во время беременности. Однако некоторые авторы рекомендуют избегать лимфосцинтиграфии до 30 недели беременности и отлокладывать биопсию сторожевого узла до родов.

Меланома - стремительно растущее новообразование, при развитии во время беременности, редко дает метастазы в плаценту и плод. Ранние работы предполагали быстрое прогрессирование меланомы во время беременности, но последние исследования не подтверждают этот тезис. В случае с нашей пациенткой мы наблюдали быстрое прогрессирование заболевания, что совпадает с началом клинического случая. Уход за беременной женщиной с меланомой эмоционально трудный и сложный процесс для каждого врача. Возможно это и является причиной частого описания подобных случаев в литературе. К сожалению, ребенок нашей пациентки появился на свет с некоторыми врожденными пороками развития. К слову, еще не было проведено ни одного исследования, рассматривающего меланому, как фактор развития аномалий. Последние исследования показывают, что прогноз течения меланомы во время беременности аналогичен таковому у небеременных женщин. Несмотря на тот факт, что пигментные поражения кожи должны быть с осторожностью исследованы, должны изучаться и другие факторы развития злокачественной меланомы. Кроме того плаценты женщин с установленным или подозреваемым диссеминированным процессом должны быть тщательно изучены.