Измерение размера франка. Наружное акушерское исследование беременных и рожениц

В этой статье:

Акушерское исследование – это совокупность методов и приемов обследования женщины в период беременности и непосредственно самих родов, для объективной оценки их состояния и течения. Обследование женщины состоит из следующих компонентов: наружное акушерское исследование, лабораторное и клиническое.

Наружное обследование

Наружное исследование включает в себя:

• Осмотр беременной. Врач оценивает рост, массу тела и тип телосложения женщины, а также состояние кожи, пигментации на лице, определяет форму живота.
• Измерение живота. При помощи сантиметровой ленты врач измеряет окружность живота на уровне пупка, а также измеряет длину стояния дна матки.
• Пальпация живота. Женщина должна находиться в положении лежа на спине. Врач методом пальпации определяет состояние кожных покровов, эластичность кожи, толщину жировой прослойки, состояние прямых мышц живота, а также расположение плода.

Особенно важно при первом акушерском исследовании определить прямой размер входа в малый таз. В целом, исследование таза имеет крайне важное значение, так как его положение и строение влияет на протекание беременности и непосредственно на сами роды. Сужение тазобедренного сустава может привести к серьезным осложнениям, которые спровоцируют тяжелые роды.

Исследования беременных женщин проводятся несколькими способами :

1. Первый прием. Целью этого способа обследования женщины является определение высоты стояния дна матки и части плода, который находится на ее дне. Этот прием позволяет также судить о предположительных сроках беременности, о положении плода и его предлежании.
2. Второй прием. Этот способ позволяет определить положение плода в матке. Осторожно надавливая пальцами на стенки матки, врач может выявить, в какую сторону повернут ребенок. Кроме того, этот прием позволяет определить количество околоплодных вод и возбудимость матки.
3. Третий прием. Целью третьего приема наружного акушерского исследования является определение предлежания и его отношение к малому тазу, а также общее состояние матки.
4. Четвертый прием позволяет определить состояние предлежащей головки (согнута она или разогнута), а также уровень ее отношения к малому тазу.

Факторы акушерского исследования

Во время проведения акушерского исследования женщин, врач должен определить несколько факторов, которые позволят оценить состояние беременности и ее протекание.

Положение плода – это отношение оси матки к спинке ребенка. Ось плода – это воображаемая линия, проходящая сквозь его затылок и ягодицы. В случае если ось плода и ось матки совпадают по направлению, положение плода называют продольным. Если ось плода проходит через ось матки под прямым углом – это называют поперечным положением плода, если под острым – косым.

Позиция плода – это отношение положения стенок матки и спинки плода. Этот фактор позволяет выяснить, в какой позе малыш лежит в матке. Безусловно, продольное положение плода является самым благоприятным, так как способствует хорошему продвижению плода по родовому каналу.

Членорасположение плода позволяет выяснить отношение конечностей плода и его головки ко всему туловищу. Нормальным положением считается, когда головка согнута и прижата к туловищу, руки согнуты в локтях, перекрещены между собой и прижаты к груди, а ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, перекрещены и прижаты к животику.

Внутреннее акушерское исследование: за и против

Некоторые женщины полагают, что внутреннее акушерское обследование проходить не обязательно. Более того, они считают, что это может навредить плоду. На самом деле это не так. Этот способ исследования в некоторых случаях позволяет на ранних сроках определить патологии и нарушения развития беременности.

Внутреннее акушерское обследование необходимо проходить в первые 3 – 4 месяца беременности. Этот прием позволяет выявить беременность на начальных стадиях (когда еще не видно живота), ее предполагаемые сроки, а также возможные патологии половых органов. Внутреннее акушерское исследование на поздних сроках определяет состояние родового канала, динамика и степень раскрытия матки, а также продвижение предлежащей части плода по родовому каналу.

Все эти факторы обследования на поздних сроках позволяют сделать прогнозы о протекании родов. Для чего еще необходимо проводить внутреннее акушерское исследование?

Таким образом врач-гинеколог проводит осмотр наружных половых органов на наличие патологий, инфекций или других отклонений от нормы. После этого, при помощи зеркал, производится осмотр внутренних половых органов. При этом оценивается состояние слизистой на наличие инфекций, влагалища и шейки матки, а также состояние и характер выделений.

При помощи данного исследования можно на ранних этапах беременности выявить патологии, которые могут привести к осложнениям и даже к прерыванию беременности. Так, например, некоторые инфекции могут нанести серьезные осложнения не только всему циклу, но и плоду.

Другие методы исследования

Безусловно, наружное и внутреннее акушерские исследования в значительной мере определяют характер протекания беременности, а также позволяют прогнозировать, как будет происходить непосредственно сам процесс родов. Однако этих обследований зачастую бывает недостаточно для того, чтобы обрисовать полномасштабную картину.

Для того чтобы наиболее точно определить срок беременности, положение плода, состояние матки, а также множество других факторов врачи-гинекологи применяют дополнительные методы исследования.
Аускультация плода производится при помощи акушерского стетоскопа. Этот метод позволяет услышать сердечные сокращения плода, определить их частоту на ранних сроках, а также во время потуг и гипоксии плода. Кроме того, услышать частоту сердечных сокращений можно и при помощи аппарата «Малыш», работа которого основана на принципе эффекта Допплера.

Немаловажное значение имеет акушерское исследование беременных женщин при помощи ультразвукового аппарата, которое позволяет в полной мере оценить состояние плода, выявить точные сроки беременности, а также на ранних сроках выявить возможные патологии.

Кроме вышеперечисленных методов акушерского исследования, в медицинской практике имеют место быть следующие приемы: исследование околоплодных вод, которые получают при помощи амниоцентеза, исследование маточно-плацентарного кровотока, а также амниоскопия, фетоскопия и многое другое. Кроме того, не стоит забывать и о многочисленных анализах и измерениях, которые показывают полную картину беременности.

Любая женщина в этот волнующий период своей жизни должна быть предельно внимательна к своему здоровью. Ведь именно от этого зависит здоровье ее малыша.

Полезное видео об исследованиях во время беременности

Рис. 6.3. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование

При обследовании беременной во II-III триместрах необходимо измерять окружность живота на уровне пупка (рис. 6.4) и высоту стояния дна матки (рис. 6.5) сантиметровой лентой при положении женщины лежа на спине.

Рис. 6.4. Измерение окружности живота

Рис. 6.5. Измерение высоты стояния дна матки

В норме к концу беременности окружность живота не превышает 100 см, а высота стояния дна матки составляет 35-36 см. Окружность живота больше 100 см обычно наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении.

Определение размеров таза

Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера.

Определяют поперечные размеры таза - distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanterica и прямой размер - conjugata externa.

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Этот размер обычно составляет 25-26 см

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей.В среднем этот размер равняется 28-29 см

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Этот размер равен 31-32 см

Имеет значение также соотношение поперечных размеров. В норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.

Conjugataexterna- наружная конъюгата , позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза.

Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см

Рис. 6.7. Измерение размеров таза.А - Distantia spinarum; Б - Distantia cristarum; В - Distantia trochanterica; Г - Conjugata externa

Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см . Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгаты не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональная конъюгата (conjuigata diagonalis) представляет собой расстояние междунижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыса (рис. 6.8).

Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и, следовательно, прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах.

Рис. 6.8. Измерение диагональной конъюгаты

Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры плоскости выхода.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу.

Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика (рис. 6.9, а). Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер плоскости равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода - расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей - измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. В этой области есть подкожная жировая клетчатка, поэтому к полученному размеру прибавляют 1-1,5 см. В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см (рис. 6.9, б).

Рис. 6.9. Измерение размеров выхода таза. А - прямой размер; Б - поперечный размер

В том же положении женщины для оценки особенностей малого таза измеряют лонный угол , прикладывая I пальцы рук к лонным дугам. При нормальных размерах и нормальной форме таза угол равен 90°.

С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной. Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по результатам измерения большого таза.

Рис. 6.10. Измерение индекса Соловьева

Косвенными признаками правильного телосложения и нормальных размеров таза являются форма и размеры крестцового ромба

ромб Михаэлиса. Верхней границей ромба Михаэлиса является последний поясничный позвонок, нижней -крестцово-копчиковое сочленение, а боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей (крестцовый ромб классической формы можно увидеть у статуи Венеры Милосской). В норме ямки видны во всех четырех углах (рис. 6.11).

Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой, в норме продольный размер составляет 11 см, поперечный - 10 см.

Приемы наружного акушерского исследования.

А - первый прием наружного акушерского обследования . Цель - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

Б - второй прием. Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).

В - третий прием. Цель -определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу.

Г - четвертый прием.

Цель -определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:
· наружное акушерское исследование;
· внутреннее акушерское исследование;
· дополнительные методы исследования.

Наружное акушерское исследование включает: осмотр, пельвиометрию, а после 20недельного срока и измерение наибольшей окружности живота, пальпацию живота и лонного сочленения, аускультацию сердечных тонов плода.

Внутреннее акушерское исследование включает: осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное исследование.

Наружное акушерское исследование

Акушерские измерения

Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиометрию.

Значения наружных размеров таза в норме:
· distantia spinarum 25–26 см;
· distantia cristarum 28–29 см;
· distantia trochanterica 31–32 см;
· conjugata externa 20–21 см;
· conjugata diagonalis 12,5–13 см.

Наиболее важно уже при первом осмотре определить conjugata vera (истинную конъюгату), то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11–12 см). Достоверные данные может дать ультразвуковое измерение, однако в связи с недостаточной распространённостью этого метода в настоящее время по- прежнему используют косвенные методы определения истинной конъюгаты:

· из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты;
· по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты);
· по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), которыйравнозначен истинной конъюгате;
· по значению диагональной конъюгаты - расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейсяточки крестцового мыса (12,5–13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах тазамыс недостижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьёва иполучают размер истинной конъюгаты.

Ряд авторов на основании сопоставления данных измерений индекса Соловьёва (1/10 окружности кисти в области лучезапястного сустава) и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти. Например, при диагональной конъюгате 11 см и окружности лучезапястного сустава 16 см надо вычесть 1,6 - размер истинной конъюгаты составит 9,4 см (первая степень сужения таза), при окружности кисти 21 см вычитают 2,1, в этом случае размер истинной конъюгаты равен 8,9 см (вторая степень сужения таза).

При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимо произвести дополнительные измерения таза:
· боковая конъюгата - расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14–
15 см и больше); если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение невозможно;
· косые размеры малого таза:
от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см);
от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см);
от остистого отростка V поясничного позвонка до передневерхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно.

Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза, что может отразиться на течении родов.

Также необходимо определить угол наклонения таза - угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя); обычно он равен 45–55°; отклонение его величины в ту или иную сторону может неблагоприятно сказаться на течении родов.

Измеряют лонный угол - угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90–100°.

Информативно измерение размеров выхода таза:
· прямой размер (9 см) - между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза. Из полученной цифры следует вычесть 2 см (толщина костей и мягких тканей);
· поперечный размер (11 см) измеряют тазомером с перекрещивающимися ветвями или жесткой линейкой между внутренними поверхностями седалищных бугров. К полученной цифре прибавляют 2 см (толщина мягких тканей).

Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка (в конце нормальной беременности она равна 90–100 см) и высоту стояния дна матки (ВДМ) - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки.

В конце беременности ВДМ в среднем равна 36 см. Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, приблизительную предполагаемую массу плода (перемножив значения двух указанных размеров), выявить нарушение жирового обмена, заподозрить многоводие, маловодие.

Пальпация

Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13–15 нед), можно определить тонус матки, величину плода, количество ОВ, предлежащую часть, а затем по мере прогрессирования беременности - членорасположение плода, его положение, позицию и вид.

При пальпации живота используют так называемые приёмы наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда):
· 1-й приём наружного акушерского исследования - определение ВДМ и части плода, находящейся в дне.
· 2-й приём наружного акушерского исследования - определение позиции плода, о которой судят по месту расположения спинки и мелких частей плода (ручек и ножек).
· 3-й приём наружного акушерского исследования - определение характера предлежащей части и её отношения к малому тазу.
· 4-й приём наружного акушерского исследования - определение соотношения предлежащей части со входом в малый таз.

Членорасположение плода - отношение конечностей плода к головке и туловищу. При определении положения плода (отношение продольной оси плода к продольной оси матки) различают положения:
· продольное;
· поперечное;
· косое.

Позиция плода - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают I (спинка обращена к левой стороне матки) и II (спинка плода обращена к правой стороне) позиции плода. Вид позиции - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде, кзади - заднем виде.

Предлежание плода - отношение крупной части плода (головки и ягодиц) ко входу в малый таз.

Пальпацию лонного сочленения производят для выявления расхождения лонного сочленения и симфизита во время беременности. Обращают внимание на ширину лонного сочленения, его болезненность при исследовании.

Аускультация

Выслушивание сердцебиения плода производят акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности (реже с 18–20 нед). Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой. Сердечные тоны плода прослушиваются с той стороны живота, куда обращена спинка, ближе к головке. При поперечных положениях сердцебиение определяют на уровне пупка, ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиения плодов обычно выслушиваются отчётливо в разных отделах матки. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритмичность и ясность. Частота ударов в норме 120–160 в минуту.

Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным. Помимо акушерского стетоскопа, для аускультации сердечных тонов плода можно применять фетальные мониторы, работающие на основании эффекта Доплера.

Внутреннее акушерское исследование

Внутреннее акушерское исследование производят при следующих условиях: беременная должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны; таз женщины должен быть приподнят; мочевой пузырь и кишечник опорожнены; исследование производят с соблюдением всех правил асептики.

Осмотр наружных половых органов

При осмотре наружных половых органов отмечаются характер оволосения (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологических процессов: воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов. При осмотре области заднепроходного отверстия обращают внимание на наличие геморроидальных узлов.

Раздвинув пальцами малые половые губы, осматривают вульву и вход во влагалище, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища.

Осмотр шейки матки при помощи зеркал

При исследовании используют ложкообразные или створчатые зеркала. Определяют: окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки (рубцовая деформация, эктропион, эктопия, лейкоплакия, полип цервикального канала, кондиломы) и стенках влагалища.

Акушерское влагалищное исследование в первом триместре беременности двуручное (влагалищнобрюшностеночное) (см. «Диагностика беременности и определение ее срока»), а во II и III триместрах - одноручное (нет необходимости в пальпации через переднюю брюшную стенку).

В начале исследования определяют состояние промежности (её ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширину и длину, состояние его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют её длину, форму, (закрыт, приоткрыт, пропускает кончик пальца, проходим для одного пальца и т.д.).

Накануне родов определяют степень зрелости шейки матки, которая является интегральным показателем готовности организма к родам.

Существует множество различных методик оценки зрелости шейки матки. Во всех методиках принимают во внимание следующие параметры:
· консистенцию шейки матки;
· длину влагалищной части и шеечного канала матки;
· степень проходимости шеечного канала;
· расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза;
· состояние нижнего сегмента матки и толщину стенки влагалищной части шейки матки.

С учётом этих признаков разработаны классификации степени зрелости шейки матки (табл. 9-1) (Bishop E.H., Г.Г. Хечинашвили).

Таблица 9-1. Схема оценки зрелости шейки матки (Bishop E.H., 1964)

При оценке 0–5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 - шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

· Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

· Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева.

Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

· Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

· Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.

Определение. Показания.

Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) - это последовательно проводимая пальпация матки во второй половине беременности и в родах, состоящая из ряда определенных приемов. При пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем яснее пальпация частей плода.

Позиция: Женщина находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Противопоказания . Наличие тяжелого состояния женщины, которое требует срочного оказания неотложной помощи.

Техника проведения:

Первый прием. Цель - определение высоты стояния дна матки и части плода, которая находится в дне матки. Для этого врач становится справа от беременной, лицом к ней, ладони обеих рук кладет на дно матки, определяет высоту ее стояния над лоном и часть плода, расположенную в дне матки.

Второй прием. Цель - определение позиции и вида плода. Обе ладони перемещают со дна матки и поочередно, то правой, то левой рукой пальпируют части плода, обращенные к боковым стенкам матки. При этом находят спинку плода, мелкие части. При неправильном положении к одной из боковых стенок матки прилегает головка.

Третий прием. Цель - определить характер предлежащей части плода (предлежание). Одной рукой, обычно правой, которая лежит чуть выше лобка, охватывают предлежащую часть плода, после чего осторожно делают движения этой рукой вправо и влево. При головном предлежании определяется плотная, шаровидная часть, имеющая четкие очертания. Если головка плода еще не вставилась в плоскость входа в малый таз, она легко перемещается (""баллотирует"") между большим и остальными пальцами. При тазовом предлежании определяется объемная, мягковатая часть, она не круглая по форме и не способна "" баллотировать "".

Четвертый приём. Цель - определить уровень стояния предлежащей части (в частности головки) относительно плоскости входа в малый таз и степень ее вставления . Врач становится справа, лицом к нижним конечностям беременной, обе руки кладет ладонями вниз на боковые отделы нижнего сегмента матки и пальпирует доступные участки предлежащей части плода, пытаясь проникнуть кончиками пальцев между предлежащей частью и боковыми отделами входа в малый таз.

Методом наружного исследования IV приемом Леопольда получают следующие данные:

· Головка подвижна над входом в малый таз - если пальцы рук можно подвести под головку;

· Головка прижата ко входу в малый таз- кончики пальцев рук не сходятся под головкой, однако затылок и вся лицевая часть пальпируются над входом в малый таз;

· Головка малым сегментом во входе в малый таз - затылочная часть головки выступает над входом в малый таз на два пальца, а лицевая часть - полностью.

· Головка большим сегментом во входе в малый таз- затылочная часть головки не пальпируется над входом в малый таз, а лицевая выступает на два-три пальца;

· Головка в полости таза - пальпируется только подбородок или вовсе не определяется головка плода.

Партограма

(Согласно приказу МОЗ Украины № 624 от 3.11.2008 г.)

Наблюдение за ходом первого периода родов, состоянием матери и плода осуществляется с помощью партограммы, на которой относительно временной оси графически отражают следующие показатели:

1. Течение родов:

Степень раскрытия шейки матки, определяемую методом внутреннего акушерского исследования (каждые 4 часа)

Опущение головки плода, определяемое с помощью абдоминальной пальпации (каждые 4 часа)

Частоту (за 10 минут) и продолжительность (в секундах) схваток (каждые 30 минут),

2. Состояние плода:

Частоту сердцебиения плода, оцененную методом аускультации или ручного допплеровского анализатора (каждые 15 минут)

Степень конфигурации головки плода (каждые 4 часа),

Состояние плодного пузыря и околоплодных вод (каждые 4 часа)

3. Состояние роженицы:

Пульс и артериальное давление (каждые 2 часа),

Температура (каждые 4 часа)

Моча: объем; наличие белка или ацетона - по показаниям (каждые 4 часа).

Преимущества партограммы

Эффективное наблюдение за ходом родов

Своевременное выявление отклонения родов от нормального течения

Помощь при принятии решения о необходимых и достаточных вмешательств

6. Материалы методического обеспечения занятия.

6.1. Задания для самопроверки выходного уровня знаний

· Дайте определение понятия «предвестники родов» и «прелиминарный период».

· Какие различают периоды родов?

· Какие объективные признаки родовой деятельности и ее эффективности в I периоде родов?

· Какие особенности механизма раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих?

· Какие различают фазы в I периоде родов?

· В чем заключается преимущество свободной позиции роженицы во время родов?

· Каковы особенности ведения I периода родов?

· Как определяется степень раскрытия шейки матки?

· Какая частота вагинальных исследований необходима в I периоде родов, чем она обоснована?

· Какие показания к внутреннему акушерскому обследованию?

· Какую объективную информацию необходимо получить во время вагинального исследования в I периоде родов?

· Как определяется преждевременное, раннее, своевременное и запоздалое излитие околоплодных вод?

· Современные принципы и способы контроля состояния плода?

· Современные принципы и способы контроля состояния роженицы?

· Что такое партограмма?

Основная:

1. Акушерство(национальное руководство).Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. Москва. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2012. 185-193ст.

2. Энциклопедия клинического акушерства - Дрангой М.Г. 2013 г.- 177 ст., 57-65, 67-69 ст.

3. Физиологическое акушерство. М.В.Дзигуа. – М.:«ГЭОТАР-Медиа» - 2013 г.- 432 ст.,312-340 ст.

Дополнительная:

1. Акушерство и гинекология. Учебник. Под ред. Г.М.Савельева М.: ГЭОТАР-МЕД. 2015 г.- 656 ст.

2. Акушерство и гинекология. Редактор: Жилинская А. Издательство: Эксмо, 2010 г.- 400 ст. Серия: Медицинский атлас

3. Акушерство и гинекология. Стандарты медицинской помощи. Дементьева И.Ю., Кочетков С.Ю., Чепанова Е.Ю. М.: «ГЭОТАР-Медиа» 2016 г.- 992 стр.

4. Действующие «Клинические протоколы» утверждённые приказом МОЗ Украины по акушерству и гинекологии.

7. Материалы для самоконтроля качества подготовки.

А. Вопросы для самоконтроля

· Предвестники родов: прелиминарный период.

· Определение степени зрелости шейки матки. Шкала Бишопа.

· Биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

· Причины начала родов. Регуляция родовой деятельности. Методы регистрации родовой деятельности. Мониторинг в родах.

· Периоды родов. Продолжительность их у перво- и повторнородящих.

· Период раскрытия шейки матки в родах. Клиника, ведение. Партограмма.

Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов.

Приемы наружного акушерского исследования. Приемы Леопольда – Левицкого.

Цель: определение положения плода в полости матки

Показания: применяются при объективном исследовании беременных во второй половине беременности и при исследовании рожениц (роды).

Противопоказания: угроза прерывания беременности

Техника выполнения манипуляции:

1) Объяснить с какой целью и как проводится данная манипуляция (последовательность предстоящей процедуры)

2) Снять эмоциональные и психические напряжения

3) Уложите беременную (роженицу) на кушетку, покрытую чистой простыней

4) Руки исследующего обрабатываются дез. раствором

5) Исследующий становится справа от беременной (роженицы).

6) При пальпации живота последовательно применяют четыре приема Леопольда – Левицкого:

Первый прием Леопольда Левицкого : позволяет определить высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне матки. С этой целью ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и острожным надавливанием вниз пальпируют и определяют уровень стояния дна матки, а также определяют часть плода, расположенную в дне матки.

Второй прием. Служит для определения позиции плода и ее вида. Обе руки располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно сначала одной, потом другой рукой. Таким образом, вторым приемом определяют положение плода. При продольном положении с одной стороны определяют спинку, а с другой - мелкие части. Вторым приемом по положению спинки определяют позицию и вид плода.

Третий прием. Применяется для определения предлежащей части плода. Для этого, раскрытая ладонь правой руки, располагается над симфизом и ею охватывается предлежащая часть плода находящаяся над входом в малый таз. При головном предлежании - головка определяется в виде плотной округлой части. При головке, подвижно стоящей над входом в таз, отчетливо ощущается ее баллотирование. Эта часть плода рождается первой. При тазовом предлежании определяется широкая часть без четких контуров

Четвертый прием. Дополняет третий и уточняет уровень стояния предлежащей части. Исследуемый становится лицом к нижним конечностям беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, концами пальцев определяют отношение предлежащей части ко входу в малый таз и высоту стояния этой предлежащей части по отношению к полости малого таза: над входом в таз, во входе в малый таз, в полости малого таза.

7) Оценка достигнутых результатов: Определено высота стояния дна матки, положение, позиция, вид, предлежание

8) Возможные осложнения: Синдром сдавления нижней полой вены. Профилактика этого осложнения – не оставлять беременную (роженицу) долго на спине.

Тазовое предлежание плода студент устанавливает первым, вторым, третьи и четвертым приемами наружного исследования: чисто ягодичное, смешанное ягодичное, ножное предлежание

Поперечное положение плода студент устанавливает на основании формы матки и отсутствия предлежащей части над входом в таз

Позицию плода определяют по положению головки: головка слева – I позиция, справа – II позиция

Спинка плода может располагаться как спереди, так и сзади, как сверху, так и снизу

Примечания:

Тазовые предлежания являются продольными, но течение родов и исход неблагоприятны для матери и плода. Вопрос родоразрешения решает врач индивидуально для каждой женщины

При поперечном положении доношенного плода всегда производится кесарево сечение