Две плаценты. Многоплодная беременность
В некоторых африканских племенах многоплодие считалось проклятием, и второго ребенка в некоторых случаях даже убивали. У американских индейцев, наоборот, считалось, что рожденные живыми близнецы обладают божественной сверхсилой. При этом сам факт такого рождения обставлялся особыми ритуалами, а детям и их родителям оказывались знаки почета. Внесла свой вклад в культивирование суеверий вокруг многоплодной беременности и Европа: в средние века здесь существовал взгляд на многоплодие как на доказательство супружеской неверности, поскольку у второго ребенка предполагалось наличие второго отца.
Причины и типы многоплодных беременностей
Разберем их на примере двоен, как наиболее частого вида многоплодия. В настоящее время установлено, что причинами многоплодной беременности могут быть два различных процесса.
Первый (и наиболее понятный) - это оплодотворение двух яйцеклеток двумя различными сперматозоидами. При этом образуются два самостоятельных зародыша (или зиготы). Такая беременность называется бизиготной. Среди многоплодных беременностей таких 2/3, то есть большинство.
Механизмы образования бизиготной двойни, в свою очередь, также могут быть двух типов. Первый - это так называемая множественная овуляция, когда в одном цикле созревают две яйцеклетки, которые затем оплодотворяются двумя сперматозоидами. Причиной множественной овуляции могут быть особенности образования гормонов. Именно этот механизм используется для получения нескольких яйцеклеток при экстракорпоральном оплодотворении: при «зачатии в пробирке» для повышения вероятности успеха с помощью медикаментов добиваются того, чтобы в течение одного цикла в яичнике созревало несколько фолликулов - пузырьков с яйцеклетками.
Однако возможен и другой механизм, когда по не вполне понятным причинам после оплодотворения первого яйца созревание следующего фолликула не тормозится и в последующем цикле происходят овуляция и оплодотворение. Таким образом, с интервалом примерно 28 дней в матку последовательно поступают два оплодотворенных яйца. Рождаются такие дети вместе, но срок пребывания в утробе (а следовательно, вес и степень зрелости) у второго ребенка будет на 4 недели меньше. Косвенным доказательством возможности такого механизма у человека являются некоторые результаты ультразвуковых исследований, когда врач, обнаруживший одноплодную беременность на раннем сроке, отмечает появление в полости матки второго плодного яйца через 4-5 недель. Следует отметить, что строгих доказательств существования этого механизма пока нет. Понятно, что бизиготные двойни могут быть как однополыми, так и разнополыми.
Оставшаяся одна треть из общего количества двоен развивается из одного яйца и называется монозиготной. Эти близнецы все еще представляют собой загадку для акушеров и, чаще всего, создают наибольшие проблемы в процессе беременности. Загадка заключается в том, что в определенном периоде развития зигота по непонятным причинам делится на две жизнеспособные половины. При этом, с формальной точки зрения, один из будущих эмбрионов является клоном другого.
Разделение яйца с формированием монозиготной двойни может произойти в период от 2 до 15 дней после оплодотворения яйцеклетки. Если деление яйца произошло на 2-3-й день, то каждая из половинок зиготы обладает полным потенциалом для самостоятельного внутриутробного развития. То есть формируются два эмбриона, у каждого из которых имеется отдельный хорион (предшественник плаценты) и своя отдельная амниотическая полость (плодный пузырь). Такая двойня будет называться монозиготной (из одной зиготы), бихориальной (с двумя плацентами) и биамниотической (с двумя плодными пузырями). Если разделение зиготы произошло с 4-го по 7-й день после оплодотворения, то масса клеток, из которых в дальнейшем разовьется хорион, а затем и плацента, уже отделилась от основной группы клеток, формирующих тело эмбриона. Таким образом, процесс разделения затронет только эту последнюю группу. В результате возникнет двойня с одной общей плацентой и двумя амниотическими полостями. Такой тип двойни называется монохориальной биамниотической (одна плацента, два плодных пузыря).
Если разделение произошло в интервале 8-12 дней, то происходит только разделение эмбрионов. В этом случае у них общие не только плацента, но и амниотическая полость. Такую двойню называют монохориальной моноамниотической (одна плацента, один плодный пузырь).
Разделение на сроке 13-15 дней после оплодотворения уже не может завершиться полностью и ведет к порокам развития. В этом случае близнецы могут быть сращены любой частью своих тел. Пример такого незавершенного разделения - известные сиамские близнецы. В каком-то смысле даже раннее разделение, когда разделение тел эмбрионов завершается полностью, нельзя рассматривать как полностью нормальный процесс, поскольку частота появления пороков развития у одного или обоих монохориальных близнецов в несколько раз превышает таковую в случае одноплодной беременности или бизиготной двойни.
Совершенно очевидно, что поскольку монозиготные двойни произошли из одного яйца, то пол, группа крови и хромосомный набор у них должны быть одинаковыми. Однако бывает, что в монозиготной двойне один из плодов рождается с пороком развития, а у другого его нет. Очевидно, что причиной этого не может быть генетическая (хромосомная) патология. В этом случае единственной причиной может быть только дефект закладки - т.е. влияние внешних, по отношению к эмбриону, факторов на развитие внутренних органов эмбриона в первом триместре. В число таких факторов могут входить физические (ионизирующее излучение), химические или инфекционные (вирусы, бактерии).
Диагностика и наблюдение
Современная техника УЗИ позволяет обнаружить многоплодную беременность на самых ранних этапах развития. Обычно уже на 5-6-й неделе хорошо видны два плодных яйца, чуть позже становятся различимы тела эмбрионов и отчетливо фиксируются сокращения их сердец. На более позднем сроке беременности появляется возможность определить количество плацент, наличие перегородок между плодными пузырями и динамику роста плодов. Эти данные весьма важны для определения синхронности роста плодов. Поскольку у монозиготных двоен увеличена вероятность возникновения пороков развития, то поиску этой патологии уделяется особое внимание.
У двоен увеличена частота случаев спонтанного прерывания беременности (спонтанных абортов). Вероятно, такими спонтанными абортами одного из бизиготных плодов можно объяснить факты, когда на раннем сроке беременности у женщины возникает кратковременное кровотечение, после чего беременность продолжается и завершается относительно нормально как одноплодная.
Особенности течения беременности
Многочисленные ультразвуковые исследования двоен показывают, что в случае нормального их развития динамика роста каждого из плодов до 30-32 недель беременности соответствует росту плода при нормальной одноплодной беременности. Конечно, многое зависит от места, где находится плацента у каждого из плодов. Наиболее благоприятное место прикрепления плаценты - дно, передняя и задняя стенки матки. Чем ниже находится плацента, тем меньше там так называемых спиральных артерий матки, снабжающих кровью ворсины плаценты, и тем хуже ее питание. Это не случайная зависимость, а вполне оправданный биологический механизм, делающий невыгодной низкую плацентацию, для того чтобы уменьшить вероятность центрального предлежания плаценты (так называют состояние, когда плацента полностью перекрывает внутренний зев канала шейки матки и делает невозможным естественное рождение ребенка). Если плацентация произошла достаточно низко, то процесс роста плаценты идет в сторону лучшего питания, и она как бы смещается вверх. Именно этим объясняется «поднятие» плаценты при низком расположении в случае одноплодной беременности.
Понятно, что если плацента одного из плодов оказалась достаточно низко, то повышается вероятность развития у него плацентарной недостаточности, одним из проявлений которой может быть гестоз.
После 32 недель беременности скорость увеличения длины и массы двоен уменьшается. К 37-38 неделям вес каждого из таких плодов меньше нормативной массы плода из одноплодной беременности. Исследования показывают, что еженедельная прибавка веса каждого из плодов двойни после 32 недель соответствует еженедельной прибавке веса плода из одноплодной беременности в эти же сроки. Таким образом, можно предположить, что в конце третьего триместра основным ограничителем роста плодов из двойни является способность материнского организма доставить i матке кислород и питательные вещества. Очевидно, что в этой ситуации организм матери вынашивающей многоплодную беременность испытывает значительную дополнительную нагрузку. К концу беременности общее увеличение веса тела матери в случае двойни к 30% больше, чем при одноплодной беременности.Дополнительноувеличивается(на 10-15%) объем циркулирующей крови, однако соответствующего увеличения количества эритроцитов не происходит. Поэтому у беременных с двойнями чаще наблюдаются анемии - снижение количества эритроцитов. Для предупреждения развития этого состояния женщины с многоплодной беременностью должны употреблять в пищу больше белков и обязательно принимать препараты железа.
В процессе развития многоплодной беременности внутренний объем матки увеличивается большими темпами, чем в случае одноплодной беременности. Матка раньше достигает объема, характерного для срока доношенной беременности. Собственные регуляторные механизмы матки к этому моменту повышают ее сократительную активность, готовясь к предстоящим родам. Поэтому при многоплодии роды часто начинаются раньше срока. Но это не повод для беспокойства.
Интересно, что частота возникновения многоплодных беременностей не одинакова в разных странах и на разных континентах. Возможно, что это некоторым образом связано с этнической принадлежностью населения этих стран. Так, в Японии наблюдается самая низкая частота встречаемости двоен - 0.6% (т.е. 6 на 1000 новорожденных), в Европе и США она колеблется от 1.0% до 1.5%, а в Африке этот показатель самый высокий. Так, в Нигерии эта цифра достигает 4.5% (45 на 1000). Такие различия касаются исключительно бизиготных двоен. Монозиготные двойни наблюдаются с поразительным постоянством во всех частях света. Их частота равна 0.4% (4 на 1000). Было установлено, что вероятность возникновения бизиготной двойни наследуется - в основном, по материнской линии. Возможно, это связано с наследуемым повышенным синтезом фолликулина - гормона, влияющего на количество яйцеклеток, созревающих в яичнике.
Осложнения беременности при монохориальной двойне
Термин «монохориальная двойня» предполагает, что разделение плаценты между двумя плодами не произошло и они получают обогащенную кислородом кровь из одной плаценты. В этой ситуации можно предположить, что часть сосудов, принадлежащих сосудистой плацентарной системе одного плода, соединяются с такими же сосудами другого плода. Такие соединения сосудов называются анастамозами. Действительно, при тщательном исследовании плацент оказалось, что в 98% случаев у монохориальных двоен плаценты соединяются сосудами. Однако только в 28% случаев происходит перекачивание крови по этим соединениям от одного плода к другому. Причины этого перетекания крови до сих пор не вполне понятны. В этой ситуации плод, от которого перекачивается кровь, выступает в роли донора, а другой - реципиента.
При возникновении такого осложнения, носящего название синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ), сброс крови от одного плода к другому приводит к обескровливанию донора и, наоборот, к перегрузке системы кровообращения реципиента. Если не приостановить фето-фетальную трансфузию, то она может быстро привести к гибели донора, а затем и реципиента. К сожалению, эффективных методов предупреждения и лечения синдрома трансфузии нет. Единственным способом профилактики развития синдрома фето-фетальной трансфузии на сегодняшний день является терапия, направленная на улучшение плацентарного кровообращения.
Суммируя известную в настоящее время информацию о многоплодной беременности, можно сделать следующие выводы:
- Многоплодная беременность предъявляет особые, повышенные требования к организму матери. Конечно, врачи не рассматривают ее как патологию, но считают, что такая беременность (особенно с монохориальными двойнями) требует более пристального внимания со стороны медицинского персонала.
- Вероятность развития плацентарной недостаточности и гестоза при многоплодной беременности больше, чем при одноплодной. Следовательно, все мероприятия, направленные на профилактику развития этих состояний, проводят с начала второго триместра. Особое внимание уделяется полноценному белковому питанию будущей мамы: приему препаратов железа, витаминов.
- Родоразрешение женщины с двойней желательно проводить в роддоме высокого уровня (перинатальном центре), обладающем мощной квалифицированной реанимацией новорожденных. Понятно, что частота оперативного родоразрешения (кесаревых сечений) при многоплодии значительно выше, чем при одноплодной беременности. Однако методика родоразрешения зависит от множества факторов: от того, как наступила беременность - самопроизвольно или с помощью ЭКО, от того, каков характер двойни (бихориальная или монохориальная), от характера расположения плодов, от состояния здоровья будущей мамы и других факторов. В каждом случае тактика ведения родов вырабатывается индивидуально.
Плацента является уникальным органом женщины. Ее неординарность заключается в том, что существовать она может только во время вынашивания ребенка, при этом становясь важнейшим связующим звеном между матерью и плодом до того момента, пока он не появится на свет. С рождением ребенка плацента тоже покидает организм женщины, больше этот орган ей не нужен.
Во время беременности состояние плаценты постоянно контролируется врачом. Ее правильное развитие и нормальное функционирование играют огромную роль в этот ответственный период, поскольку плацента решает важные задачи на протяжении всего срока вынашивания ребенка.
Как и любой орган, плацента проходит через определенные этапы эволюции - формирование, развитие, зрелость и старение. Если возникнут какие-либо отклонения на любом из этих этапов, женщине назначается соответствующее лечение.
В переводе с латинского плацента звучит как «лепешка», впрочем, именно так и выглядит этот орган.
Но, несмотря на неказистый внешний вид, она играет важную роль. Именно от состояния плаценты во многом зависит нормальное развитие будущего ребенка.
В норме развитие плаценты начинается с первых минут после оплодотворения яйцеклетки. После встречи со сперматозоидом, она начинает процесс активного деления, и часть клеток, формирующихся на этом фоне, возьмет на себя роль плаценты в ближайшем будущем.
На 10 сутки после зачатия на слизистой оболочке матки образуется лакуна - полость, полностью наполненная сосудами женщины. Именно в ней начнет свое развитие зародыш.
Все питательные вещества плод будет получать из организма матери. Вокруг эмбриона начнет формироваться специфическая сосудистая оболочка - зачаток будущей плаценты, в которую впоследствии врастут сосуды матери и ребенка.
Таким образом, между матерью и плодом установится полноценный взаимный обмен кровью, в которой будет кислород и питательные вещества.
Функции, которые выполняет плацента:
- Дыхательная : несет ответственность за доставку кислорода плоду и выведение углекислого газа.
- Трофическая : передает плоду питательные вещества - воду, белки и жиры, витамины и микроэлементы.
- Эндокринная : переносит плоду гормоны матери - половые, тиреоидные и гормоны надпочечников. Помимо этого, плацента самостоятельно начинает синтез собственных гормонов - , прогестерон, лактоген, кортизол и пролактин, которые необходимы для полноценного развития плода и протекания беременности.
- Защитная : плацента успешно защищает плод от отрицательного влияния множества патогенных факторов. Но, к сожалению, некоторые опасные вещества все же проникают через ее барьер. В их перечень входят алкоголь, никотин и ряд компонентов лекарственных препаратов.
- Иммунная : в органе формируется специфический иммунный барьер, благодаря которому организмы матери и ребенка не конфликтуют друг с другом.
Этот список позволяет оценить, насколько важно нормальное функционирование плаценты во время беременности. На протяжении всего срока гестации этот орган решает важнейшие задачи, и многое зависит от стадии его развития.
Поскольку плацента проходит через определенные этапы эволюции, врачи пристально наблюдают за любыми изменениями в ней в ходе беременности, чтобы вовремя предупредить и устранить возможные патологии.
Развитие плаценты и ее расположение
Этот уникальный орган зарождается вместе с будущим ребенком. Активный рост плаценты начинается со 2 недели беременности и не прекращается вплоть до наступления родов.
К 13 неделе формируется ее структура. Полного развития плацента достигает к 18 неделе гестации - к этому времени орган работает в полную силу.
При нормально протекающей беременности формирование плаценты проходит в теле матки, обычно на задней ее стенке с плавным переходом в стороны.
Такое расположение органа обусловлено тем, что задняя стенка матки наименее выражено меняется в ходе беременности и защищена от всевозможных травм.
У некоторых женщин плацента может быть расположена на передней стенке и даже на дне матки.
Правильно расположенная плацента не должна доходить до шейки матки как минимум на 7 см. Если орган достигает или перекрывает шейку хотя бы частично или в полном объеме, это состояние называется предлежанием.
Такая беременность требует особого наблюдения со стороны медицинского персонала, обычно она заканчивается оперативным родоразрешением.
Постепенно структура формирующейся плаценты начнет меняться в зависимости от потребностей развивающегося плода. Приблизительно на 35 неделе плацента достигнет пика зрелости.
Созревание плаценты
Как было сказано выше, плацента продолжает расти и развиваться в течение беременности. Этот процесс называется созреванием плаценты.
С помощью УЗИ-диагностики оценивается зрелость органа и его соответствие сроку беременности.
Различают 5 степеней зрелости плаценты:
- нулевая - до 30 недели;
- первая - с 30 по 34 неделю;
- вторая - с 34 по 37 неделю;
- третья - с 37 по 39 неделю;
- четвертая - непосредственно перед родами.
Если степени зрелости плаценты не соответствуют сроку беременности, скорее всего возникли какие-то патологии в состоянии будущей мамы. К счастью, это не всегда так. Например, меньшая степень зрелости не считается отклонением.
О полном созревании органа можно судить к 35 неделе беременности, когда процесс его развития плавно заканчивается. К этому моменту у всех женщин с нормально протекающей беременностью плацента приобретает определенные параметры: вес 500 гр, толщина до 4 см, диаметр не менее 18 см.
Перед рождением ребенка орган начинает постепенно уменьшаться в объеме, на нем можно будет обнаружить отложения солей.
Возможные отклонения в развитии органа
Патологии плаценты не являются редкостью. Но не нужно тревожиться заранее. Безусловно, некоторые нарушения в строении и расположении органа могут навредить ребенку, но это касается не всех патологий данного органа.
Кроме того, даже серьезные проблемы можно решить благодаря своевременно оказанной медицинской помощи. Поэтому при появлении любых симптомов неблагополучия (кровотечение из влагалища, боли в животе, ) нужно сообщить о них врачу, чтобы исключить развитие патологии.
Основными патологиями плаценты являются:
- отставание или, напротив, быстрое созревание органа;
- отслойка до начала родовой деятельности;
- патологический рост или, напротив, крайне медленное нарастание органа;
- образование внутриплацентарных тромбов;
- нарушение дольчатого строения органа;
- воспалительный процесс;
- приращение или слишком плотное прикрепление к стенке матки;
- утолщение плаценты;
- низкая локализация органа (у зева шейки матки);
- опухоли плаценты;
- плацентарный инфаркт.
Все вышеописанные патологии могут развиваться ввиду следующих причин:
- сахарный диабет;
- атеросклероз;
- инфекции, в том числе грипп и токсоплазмоз;
- резус-несовместимость матери и плода;
- тяжелая анемия;
- беременность после 35 лет;
- стресс;
- вредные привычки;
- острые и хронические соматические заболевания женщины;
- лишняя или, напротив, недостаточная масса тела будущей матери;
- врожденные пороки плода.
Чтобы успешно вылечить патологии плаценты или предупредить их развитие, требуется устранить факторы, способствующие этим нарушениям.
Итак, от нормального состояния плаценты во многом зависит исход беременности и здоровье будущего ребенка. В свою очередь, патологии органа негативно влияют на развитие плода, в частности провоцируя его умственную отсталость и формирование пороков внутренних органов.
Поэтому каждая женщина, вынашивая беременность, должна наблюдаться у врача и проходить плановые УЗИ-исследования.
Помимо этого, ей нужно бережно относиться к собственному здоровью и сообщать специалисту обо всех недомоганиях и негативных изменениях в самочувствии.
Нередко именно внимательное отношение к себе позволяет предупредить развитие осложнений, которые на начальной стадии мог пропустить опытный врач.
Полезное видео о строении и функциях плаценты
Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Многоплодная беременность – определение и разновидности (двойняшки и близняшки)
Многоплодная беременность – это такая беременность, при которой в матке женщины одновременно развивается не один, а несколько (два, три или более) плодов. Обычно название многоплодной беременности дается в зависимости от количества плодов: например, если ребенка два, то говорят о беременности двойней, если три, то тройней и т.д.В настоящее время частота многоплодной беременности составляет от 0,7 до 1,5% в различных странах Европы и США. Широкое распространение и относительно частое использование вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) привело к повышению частоты встречаемости многоплодной беременности.
В зависимости от механизма появления двойни различают дизиготную (двуяйцевую) и монозиготную (однояйцевую) многоплодные беременности. Дети двуяйцевой двойни называются двойняшками, а однояйцевой – близняшками или близнецами. Среди всех многоплодных беременностей частота двуяйцевой двойни составляет около 70%. Близнецы всегда бывают одного пола и как две капли воды похожи друг на друга, поскольку развиваются из одного плодного яйца и имеют совершенно одинаковый набор генов. Двойняшки могут быть разного пола и похожи только как родные брат и сестра, поскольку развиваются из разных яйцеклеток, а, следовательно, имеют разный набор генов.
Двуяйцевая беременность развивается вследствие оплодотворения одновременно двух яйцеклеток, которые имплантируются в различные участки матки. Довольно часто формирование двуяйцевых близнецов происходит в результате двух разных половых актов, проведенных с небольшим промежутком между друг другом – не более недели. Однако двуяйцевые близнецы могут быть зачаты и в ходе одного полового акта, но при условии, что произошло одновременное созревание и выход двух яйцеклеток из одного или разных яичников . При двуяйцевой двойне каждый плод обязательно имеет собственную плаценту и собственный плодный пузырь. Положение плодов, когда каждый из них имеет собственные плаценту и плодный пузырь, называется бихориальной биамниотической двойней. То есть, в матке находятся одновременно и две плаценты (бихориальная двойня), и два плодных пузыря (биамниотическая двойня), в каждом из которых растет и развивается ребенок.
Однояйцевая двойня развивается из одного плодного яйца, которое после оплодотворения разделяется на две клетки, каждая из которых дает начало отдельному организму. При однояйцевой двойне количество плацент и плодных пузырей зависит от срока разделения единственной оплодотворенной яйцеклетки. Если разделение произойдет в течение первых трех суток после оплодотворения, пока плодное яйцо находится в маточной трубе и не прикрепилось к стенке матки, то сформируются две плаценты и два отдельных плодных мешка. В этом случае в матке будет находиться два плода в двух раздельных плодных пузырях, питающихся каждый от своей плаценты. Такую двойню близнецов называют бихориальной (две плаценты) биамниотической (два плодных пузыря).
Если плодное яйцо разделится на 3 – 8 сутки после оплодотворения, то есть, на стадии прикрепления к стенке матки, то образуются два плода, два плодных пузыря, но одна на двоих плацента. В таком случае каждый близнец будет находиться в своем плодном пузыре, но питаться они будут от одной плаценты, от которой будут отходить две пуповины . Такой вариант двойни называется монохориальной (одна плацента) биамниотической (два плодных пузыря).
Если плодное яйцо разделяется на 8 – 13 день после оплодотворения, то сформируются два плода, но одна плацента и один плодный пузырь. В таком случае оба плода будут находиться в одном на двоих плодном пузыре, и питаться от одной плаценты. Такую двойню называют монохориальной (одна плацента) моноамниотической (один плодный пузырь).
Если плодное яйцо делится позднее 13 дня после оплодотворения, то в результате этого развиваются сиамские близнецы, которые сращиваются различными частями тела.
С точки зрения безопасности и нормального развития плода наилучшим вариантом являются бихориальные биамниотические двойни, как однояйцевые, так и двуяйцевые. Монохориальные биамниотические двойни развиваются хуже и риск осложнений беременности выше. И самым неблагоприятным вариантом двойни являются монохориальные моноамниотические.
Вероятность многоплодной беременности
Вероятность многоплодной беременности при абсолютно естественном зачатии составляет не более 1,5 – 2%. Причем в 99% многоплодные беременности представлены двойнями, а тройнями и большим количеством плодов только в 1% случаев. При естественном зачатии вероятность многоплодной беременности увеличивается у женщин старше 35 лет или в любом возрасте в весеннее время года на фоне значительного удлинения светлого времени суток. Кроме того, у женщин, в роду которых уже рождались близнецы или двойняшки, вероятность многоплодной беременности выше, чем у других представительниц слабого пола.Однако если беременность наступает под влиянием лекарственных препаратов или вспомогательных репродуктивных технологий, то вероятность двойни или тройни существенно выше, чем при естественном зачатии. Так, при использовании лекарственных препаратов для стимуляции овуляции (например, Кломифен, Клостилбегит и т.д.) вероятность многоплодной беременности возрастает до 6 – 8%. Если же для улучшения шансов на зачатие применялись препараты, содержащие гонадотропин , то вероятность двойни составляет уже 25 – 35%. Если женщина беременеет при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), то вероятность многоплодной беременности в такой ситуации составляет от 35 до 40%.
Многоплодная беременность при ЭКО
Если женщина беременеет при помощи ЭКО (экстракорпорального оплодотворения), то вероятность многоплодной беременности составляет, по данным различных исследователей, от 35% до 55%. При этом у женщины может оказаться двойня, тройня или четверня. Механизм многоплодной беременности при ЭКО очень прост – в матку одновременно подсаживают четыре эмбриона, надеясь, что хотя бы один из них приживется. Однако прижиться, то есть, имплантироваться в стенку матки, может не один, а два, три или все четыре эмбриона, в результате чего у женщины формируется многоплодная беременность.Если в ходе УЗИ после ЭКО была выявлена многоплодная беременность (тройня или четверня), то женщине предлагают "удалить" лишние эмбрионы, оставив только один или два. Если обнаруживается двойня, то эмбрионы удалять не предлагают. В таком случае решение принимает сама женщина. Если она решит оставить все три или четыре прижившихся эмбриона, то у нее будет четверня или тройня. Дальнейшее развитие многоплодной беременности, развившейся в результате ЭКО, ничем не отличается от наступившей естественным способом.
Редукция при многоплодной беременности
Удаление "лишнего" эмбриона при многоплодной беременности называется редукцией. Данную процедуру предлагают женщинам, у которых в матке обнаружено больше двух плодов. Причем в настоящее время редукция предлагается не только женщинам, забеременевшим тройней или четверной в результате ЭКО, но и зачавшим естественным способом одновременно больше двух плодов. Целью редукции является уменьшение риска акушерских и перинатальных осложнений, связанных с многоплодной беременностью. При редукции обычно оставляют два плода, поскольку существует риск самопроизвольной гибели одного из них в дальнейшем.Процедура редукции при многоплодной беременности осуществляется только с согласия женщины и по рекомендации врача-гинеколога . При этом женщина сама решает, сколько плодов подвергнуть редукции, а сколько оставить. Редукция не проводится на фоне угрозы прерывания беременности и при острых воспалительных заболеваниях любых органов и систем, поскольку на таком неблагоприятном фоне процедура может привести к потере всех плодов. Редукцию можно провести до 10 недель беременности. Если сделать это на более поздних сроках беременности, то остатки плодных тканей будут оказывать раздражающее воздействие на матку и провоцировать осложнения.
В настоящее время редукция производится следующими методами:
- Трансцервикальный. В канал шейки матки вводится гибкий и мягкий катетер, соединенный с вакуум-аспиратором. Под контролем УЗИ катетер продвигают к эмбриону, подлежащему редукции. После достижения кончиком катетера плодных оболочек редуцируемого эмбриона включают вакуум-аспиратор, который отрывает его от стенки матки и засасывает в емкость. В принципе, трансцервикальная редукция по своей сути – это неполный вакуумный аборт , в ходе которого удаляются не все плоды. Метод довольно травматичный, поэтому в настоящее время используется редко;
- Трансвагинальный. Производится под наркозом в операционной аналогично процессу забора ооцитов для ЭКО. Биопсийный адаптер вводят во влагалище и под контролем УЗИ пункционной иглой прокалывают эмбрион, подлежащий редукции. После чего иглу извлекают. Данный метод в настоящее время используется наиболее часто;
- Трансабдоминальный. Проводится в операционной под наркозом аналогично процедуре амниоцентеза . На брюшной стенке делают прокол, через который в матку под контролем УЗИ вводят иглу. Этой иглой прокалывают эмбрион, подлежащий редукции, после чего вынимают инструмент.
Самая многоплодная беременность
В настоящее время самой многоплодной зафиксированной и подтвержденной беременностью была десятирня, когда в матке женщины оказалось одновременно десять плодов. В результате данной беременности жительница Бразилии в 1946 году родила двоих мальчиков и восьмерых девочек. Но, к сожалению, все дети погибли, не достигнув, полугодовалого возраста. Также имеются упоминания о рождении десятирни в 1924 году в Испании и в 1936 в Китае.На сегодняшний день самой многоплодной беременностью, которая может успешно завершиться рождением здоровых детей без отклонений, является шестерня. Если плодов более шести, то некоторые из них страдают задержкой развития , которая сохраняется в течение всей их жизни.
Многоплодная беременность – сроки родоразрешения
Как правило, многоплодная беременность вне зависимости от способа ее развития (ЭКО или естественное зачатие) заканчивается раньше срока в 40 недель, поскольку у женщины начинаются преждевременные роды, обусловленные чрезмерно сильным растяжением матки. В результате дети рождаются недоношенными. Причем чем больше количество плодов, тем раньше и чаще развиваются преждевременные роды. При двойне, как правило, роды начинаются в сроке 36 – 37 недель, при тройне – в 33 – 34 недели, а при четверне – в 31 неделю.Многоплодная беременность – причины
В настоящее время выявлены следующие возможные причинные факторы, способные привести к многоплодной беременности у женщины:- Генетическая предрасположенность. Доказано, что у женщин, бабушки или матери которых рожали близнецов или двойняшек, вероятность многоплодной беременности в 6 – 8 раз выше по сравнению с другими представительницами прекрасного пола. Причем наиболее часто многоплодная беременность передается через поколение, то есть, от бабушки к внучке;
- Возраст женщины. У женщин старше 35 лет под влиянием гормональной предклимактерической перестройки в каждом менструальном цикле может созревать не одна, а несколько яйцеклеток, поэтому вероятность наступления многоплодной беременности в зрелом возрасте выше, чем в юном или молодом. Особенно высока вероятность многоплодной беременности у женщин старше 35 лет, которые ранее уже рожали;
- Эффекты лекарственных препаратов. Любые гормональные средства, используемые для лечения бесплодия , стимуляции овуляции или нарушений менструального цикла (например, оральные контрацептивы , Кломифен и т.д.), могут приводить к созреванию одновременно нескольких яйцеклеток в одном цикле, в результате чего и наступает многоплодная беременность;
- Большое количество родов в прошлом. Доказано, что многоплодная беременность в основном развивается у повторно беременных, причем ее вероятность тем выше, чем больше родов было у женщины в прошлом;
- Экстракорпоральное оплодотворение. В данном случае у женщины забирают несколько яйцеклеток, оплодотворяют их мужской спермой в пробирке, и полученные эмбрионы подсаживают в матку. При этом в матку вносят сразу четыре эмбриона, чтобы смог имплантироваться и начать развиваться хотя бы один. Однако прижиться в матке могут и два, и три, и все четыре подсаженных эмбриона, в результате чего развивается многоплодная беременность. На практике чаще всего в результате ЭКО появляются двойни, а тройни или четверни являются редкостью.
Признаки многоплодной беременности
В настоящее время наиболее информативным методом для диагностики многоплодной беременности является УЗИ, однако клинические признаки, на которых основывались врачи прошлого, по-прежнему играют определенную роль. Данные клинические признаки многоплодной беременности позволяют врачу или женщине заподозрить наличие нескольких плодов в матке и на основании этого произвести прицельное УЗИ-исследование, которое со 100%-ой точностью подтвердит или опровергнет предположение.Итак, признаками многоплодной беременности являются следующие данные:
- Слишком большой размер матки, не соответствующий сроку;
- Низкое расположение головки или таза плода над входом в таз в сочетании с высоким стоянием дна матки, не соответствующим сроку;
- Несоответствие размеров головки плода и объема живота;
- Большой объем живота;
- Чрезмерная прибавка веса;
- Выслушивание двух сердцебиений;
- Концентрация ХГЧ и лактогена в два раза выше нормы;
- Быстрая утомляемость беременной женщины;
- Ранний и сильный токсикоз или гестоз ;
- Упорные запоры ;
- Выраженные отеки ног ;
- Повышенное артериальное давление .
Как определить многоплодную беременность – эффективные методы диагностики
В настоящее время многоплодная беременность со 100%-ой точностью выявляется в ходе обычного УЗИ. Также относительно высокой точностью обладает определение концентрации ХГЧ в венозной крови, однако данный лабораторный метод уступает УЗИ. Именно поэтому УЗИ является методом выбора для диагностики многоплодной беременности.УЗИ-диагностика многоплодной беременности
УЗИ -диагностика многоплодной беременности возможна на ранних сроках гестации – с 4 – 5 недель, то есть, буквально сразу после задержки менструации . В ходе УЗИ врач видит в полости матки несколько эмбрионов, что является несомненным доказательством многоплодной беременности.Решающее значение для выбора тактики ведения беременности и расчета риска осложнений имеет количество плацент (хориальность) и плодных пузырей (амниотичность), а не двуяйцевость или монояйцевость плодов. Наиболее благоприятно протекает беременность при бихориальной биамниотической двойне, когда каждый плод имеет собственную плаценту и плодный пузырь. Наименее благоприятно и с максимально возможным количеством осложнений протекает монохориальная моноамниотическая беременность, когда два плода находятся в одном плодном пузыре и питаются от одной плаценты. Поэтому в ходе УЗИ врач считает не только количество плодов, но и определяет, сколько у них плацент и плодных пузырей.
При многоплодной беременности УЗИ играет огромную роль для выявления различных пороков или задержки развития плода, поскольку биохимические скрининговые тесты (определение концентрации ХГЧ, АФП и др.) не информативны. Поэтому выявление пороков развития по УЗИ при многоплодной беременности необходимо производить в ранние сроки гестации (с 10 – 12 недель), оценивая при этом состояние каждого плода в отдельности.
ХГЧ в диагностике многоплодной беременности
ХГЧ в диагностике многоплодной беременности является относительно информативным методом, но неточным. Диагностика многоплодной беременности основана на превышении уровня ХГЧ нормальных концентраций для каждого конкретного срока гестации. Это означает, что если концентрация ХГЧ в крови женщины выше нормальной для данного срока беременности, то у нее не один, а несколько плодов. То есть, при помощи ХГЧ можно выявить многоплодную беременность, но понять, сколько плодов находится в матке женщины, в одном они плодном пузыре или в разных, две у них плаценты или одна – невозможно.Развитие многоплодной беременности
Процесс развития многоплодной беременности создает очень высокую нагрузку на организм матери, поскольку сердечно-сосудистая, дыхательная, мочевыделительная системы, а также печень , селезенка, костный мозг и другие органы непрерывно работают в усиленном режиме довольно долгий промежуток времени (40 недель), чтобы обеспечивать не один, а два или больше растущих организмов всем необходимым. Поэтому заболеваемость у женщин, вынашивающих многоплодную беременность, увеличивается в 3 – 7 раз по сравнению с одноплодной. Причем чем больше плодов в матке женщины, тем выше риск развития осложнений со стороны различных органов и систем матери.Если женщина до наступления многоплодной беременности страдала каким-либо хроническими заболеваниями, то они обязательно обостряются, поскольку организм испытывает очень сильные нагрузки. Кроме того, при многоплодной беременности у половины женщин развивается гестоз. У всех беременных во втором и третьем триместрах появляются отеки и артериальная гипертензия , которые являются нормальной реакцией организма на потребности плодов. Довольно стандартным осложнением многоплодной беременности является анемия , которую необходимо профилактировать приемом препаратов железа на протяжении всего периода вынашивания детей.
Для нормального роста и развития нескольких плодов беременная женщина должна полноценно и усиленно питаться, поскольку ее потребность в витаминах , микроэлементах, белках, жирах и углеводах очень высока. Суточная калорийность рациона женщины, вынашивающей двойню, должна быть не менее 4500 ккал. Причем данные калории должны набираться за счет богатой питательными веществами пищи, а не шоколадом и мучными изделиями. Если женщина при многоплодной беременности некачественно питается, то это приводит к истощению ее организма, развитию тяжелых хронических патологий и многочисленных осложнений. В течение многоплодной беременности в норме женщина прибавляет в весе 20 – 22 кг, причем 10 кг в первой ее половине.
При многоплодной беременности один плод, как правило, крупнее второго. Если разница в массе тела и росте между плодами не превышает 20%, то это считается нормой. Но при превышении массы и роста одного плода по сравнению со вторым более чем на 20% говорят о задержке развития второго, слишком маленького ребенка. Задержка развития одного из плодов при многоплодной беременности отмечается в 10 раз чаще, чем при одноплодной. Причем вероятность задержки развития наиболее высока при монохориальной беременности и минимальная – при бихориальной биамниотической.
Многоплодная беременность обычно завершается родами раньше срока, поскольку матка слишком сильно растягивается. При двойне роды обычно происходят на 36 – 37 неделе, при тройне – на 33 – 34 неделе, а при четверне – на 31 неделе. Ввиду развития нескольких плодов в матке, они появляются на свет с меньшей массой и длиной тела по сравнению с теми, которые родились от одноплодной беременности. Во всех остальных аспектах развитие многоплодной беременности точно такое же, как и одноплодной.
Многоплодная беременность – осложнения
При многоплодной беременности могут развиваться следующие осложнения:- Выкидыш на раннем сроке беременности;
- Преждевременные роды;
- Внутриутробная гибель одного или обоих плодов;
- Тяжелый гестоз;
- Кровотечения в послеродовом периоде;
- Гипоксия одного или обоих плодов;
- Коллизия плодов (сцепление двух плодов головками, в результате чего они одновременно оказываются во входе в малый таз);
- Синдром фетофетальной гемотрансфузии (СФФГ);
- Обратная артериальная перфузия;
- Врожденные пороки развития одного из плодов;
- Задержка развития одного из плодов;
- Сращение плодов с формированием сиамских близнецов.
Другим специфическим осложнением многоплодной беременности является сращение плодов. Такие сросшиеся дети называются сиамскими близнецами. Сращение формируется в тех частях тела, которыми наиболее плотно соприкасаются плоды. Наиболее часто сращение происходит грудными клетками (торакопаги), животами в области пупка (омфалопаги), костями черепа (краниопаги), копчиками (пигопаги) или крестцами (ишиопаги).
Помимо перечисленных, при многоплодной беременности могут развиваться точно такие же осложнения, как и при одноплодной.
Роды при многоплодной беременности
Если многоплодная беременность протекала нормально, плоды имеют продольное расположение, то возможно родоразрешение естественным способом. При многоплодной беременности осложнения в родах развиваются чаще, чем при одноплодной, что обуславливает более высокую частоту экстренных кесаревых сечений. Женщина с многоплодной беременностью должна за 3 – 4 недели до предполагаемой даты родов госпитализироваться в родильный дом, а не дожидаться начала родовой деятельности дома. Пребывание в родильном доме нужно для обследования и оценки акушерской ситуации, на основании чего врач примет решение о возможности естественных родов или о необходимости планового кесарева сечения .Общепринятой тактикой родоразрешения при многоплодной беременности является следующая:
1.
Если беременность протекала с осложнениями, один из плодов находится в поперечном положении или оба в тазовом предлежании, у женщины имеется рубец на матке, то производят плановое кесарево сечение.
2.
Если женщина подошла к родам в удовлетворительном состоянии, плоды находятся в продольном положении, то рекомендуется вести роды через естественные пути. При развитии осложнений производится экстренное кесарево сечение.
В настоящее время при многоплодной беременности, как правило, производится плановое кесарево сечение.
Многоплодная беременность: причины, разновидности, диагностика, роды - видео
Когда дают больничный (декретный отпуск) при многоплодной
беременности
При многоплодной беременности женщина сможет получить больничный лист (декретный отпуск) на две недели раньше, чем при одноплодной, то есть в сроке 28 недель. Все остальные правила выдачи больничного листа и денежного пособия точно такие же, как при одноплодной беременности.Сегодня о беременности многие мамочки знают ни в пример больше, чем знали наши родители. Поэтому многие женщины во время беременности переживают по поводу состояния своего здоровья, и очень сильно волнуются, если врач говорит о состоянии такого важного при беременности органа, как плацента. Этот орган выполняет важнейшие функции, и без него невозможно вынашивание беременности в принципе.
Отклонения в строении или функционировании плаценты могут грозить осложнениями для матери или плода, и нужно своевременно предпринимать определенные меры, чтобы все исправить. Но что же может произойти с плацентой, и чем это может быть опасно? Давайте вместе разбираться.
Что такое плацента?
Сам термин «плацента» происходит из греческого языка и переводится простым словом «лепешка». Действительно, по внешнему виду плацента напоминает большую и объемную лепешку с отходящим от нее «хвостиком» в виде пуповины. Но эта лепешка имеет крайне важное значение для каждой женщины, вынашивающей малыша, именно за счет существования плаценты возможно выносить и нормально родить ребенка.
По строению плацента, или, как по-другому ее могут называть в литературе, «детское место», является сложным органом. Начало ее формирования приходится на момент имплантации зародыша в стенку матки (с момента прикрепления зародыша к одной из стенок матки).
Как устроена плацента?
Основной частью плаценты являются особые ворсины, которые разветвляются в ней и формируются с начала беременности, напоминая ветви многовековых деревьев. Внутри ворсин циркулирует кровь малыша, а наружи ворсины активно омываются поступающей от матери кровью. То есть плацента сочетает в себе сразу две системы кровообращения - материнскую со стороны матки, и плодовую, со стороны околоплодных оболочек и малыша. Согласно этому различаются и стороны плаценты - гладкая, покрытая оболочками, с отходящей пуповиной - со стороны плода, и неровная дольчатая - со стороны матери.
Что такое плацентарный барьер?
Именно в области ворсин происходит активный и постоянный обмен веществами между малышом и его мамой. Из материнской крови к плоду поступает кислород и все необходимые питательные вещества для роста и развития, а малыш отдает матери продукты обмена веществ и углекислый газ, которые мама выводит из организма за двоих. И самое важное в том, что кровь матери и плода ни в какой части плаценты не смешивается. Две сосудистые системы - плода и матери - разделены уникальной мембраной, которая способна избирательно пропускать одни вещества, и задерживать другие, вредные вещества. Эта мембрана называется плацентарным барьером.
Постепенно формируясь и развиваясь вместе с плодом, плацента начинает полноценно функционировать примерно к двенадцати неделям беременности. Плацентой задерживается проникающие в материнскую кровь бактерии и вирусы, особые материнские антитела, которые могут вырабатываться при наличии резус-конфликта, но при этом плацента легко пропускает необходимые ребенку питательные вещества и кислород. Плацентарный барьер имеет свойство особой избирательности, разные вещества, поступающие с разных сторон плацентарного барьера, в разной степени проникают сквозь мембрану. Так, многие минералы от матери активно проникают к плоду, а вот от плода к матери практически не проникают. И также многие токсичные вещества от малыша активно проникают к матери, а от нее назад - практически не проходят.
Гормональная функция плаценты
Помимо выделительной функции, осуществления дыхания плода (так как плацента временно заменяет малышу легкие), и многих других функций, у плаценты имеется еще одна функция, важная для беременности в целом - гормональная. Плацента с началом своего полноценного функционирования, может вырабатывать до 15 различных гормонов, которые выполняют различные функции во время вынашивания малыша. Самыми первыми из них являются половые функции, которые помогают в сохранении и пролонгировании беременности. Поэтому гинекологи при угрозе прерывания беременности в раннем сроке всегда ждут 12-14 недель, помогая в ранние недели беременности гормонами извне (дюфастон или утрожестан). Затем плацента начинает активно работать и угроза пропадает.
Функции плаценты настолько велики, что в начальных этапах плацента растет и развивается даже скорее, чем растет ваш малыш. И это неспроста, плод к сроку 12 недель весит около 5 граммов, а плацента составляет до 30 граммов, к концу же беременности, на момент родов размеры плаценты будут составлять около 15-18 см, а толщину имеет до 3 см, при весе около 500-600 граммов.
Пуповина
Плацента со стороны плода соединена с малышом особым прочным канатиком - пуповиной, внутри которой проходят две артерии и одна вена. Пуповина может прикрепляться к плаценте несколькими способами. Первым и самым распространенным является центральное прикрепление пуповины, но может также встречаться боковое или краевое крепление пуповины. От способа крепления функции пуповины никак не страдают. Совсем редким вариантом прикрепления пуповины может быть крепление не к самой плаценте, а к ее плодным оболочкам, и такой тип прикрепления называют оболочечным.
Проблемы с плацентой
Чаще всего система плаценты и пуповины работает слаженно и снабжает малыша кислородом и питанием. Но иногда в плаценте могут возникать сбои из-за воздействия различных факторов - внешних или внутренних. Случаются разного рода нарушения в развитии или проблемы с функционированием плаценты. Такие изменения плаценты не проходят для матери и плода незамеченными, зачастую проблемы с плацентой могут иметь тяжелые последствия. Мы с вами поговорим об основных отклонениях в развитии и функционировании плаценты и способах их выявления и лечения.
Гипоплазия плаценты
Уменьшение размеров или утоньшение плаценты на медицинском языке носит название «гипоплазия плаценты». Этого диагноза не стоит пугаться, т.к. он встречается достаточно часто. На плод влияет только существенное уменьшение диаметра и толщины плаценты.
Существенно уменьшенная плацента, маленькое детское место, встречается нечасто. Такой диагноз ставится, если уменьшение размеров существенно по сравнению с нижней границей нормы для размера плаценты в данном сроке беременности. Причины этого вида патологии пока не выяснены, но по данным статистики, обычно маленькая плацента сопряжена с развитием тяжелых генетических отклонений у плода.
Хотелось бы сразу сделать оговорку, что диагноз «гипоплазия плаценты» не ставится по данным одного УЗИ, он может быть выставлен только в результате длительного наблюдения за беременной. Кроме того, всегда стоит помнить и о том, что могут существовать индивидуальные отклонения размеров плаценты от стандартных, общепринятых нормальных величин, которые не будут считаться патологией для каждой конкретной беременной женщины в каждую ее беременность. Так, для маленькой и субтильной женщины плацента по размерам должна быть меньше, чем для крупной и рослой. Кроме того, нет стопроцентного доказательства зависимости гипоплазии плаценты и наличия генетических нарушений у плода. Но при постановке диагноза «гипоплазия плаценты», родителям будет рекомендовано прохождение медико-генетического консультирования.
В течение беременности может происходить вторичное уменьшение плаценты по размерам, которое может быть связано с воздействием различных неблагоприятных факторов во время вынашивания малыша. Это могут быть хронические стрессы или голодание, употребление алкоголя или курение, наркомания. Также причинами недоразвития плаценты во время беременности могут стать гипертония у матери, резкое обострение хронической патологии, или развитие во время беременности некоторых острых инфекций. Но на первых местах при недоразвитии плаценты стоит гестоз с развитием сильных отеков, повышенным давлением и появлением белка в моче.
Случаются изменения в толщине плаценты. Истонченной считается плацента, которая имеет недостаточную массу при вполне нормальных для ее сроков размерах. Зачастую такие тонкие плаценты встречаются при врожденных пороках плода, и дети рождаются с проявлениями , что дает серьезные проблемы со здоровьем новорожденного. Но в отличие от первично гипоплазированной плаценты такие дети не ассоциируются с рисками развития слабоумия.
Иногда образуется пленчатая плацента - она очень широкая и очень тонкая, имеет размеры до 40 см в диаметре, практически в два раза больше, чем в норме. Обычно причиной развития подобной проблемы является хронический воспалительный процесс в эндометрии, что приводит к дистрофии (истощению) эндометрия.
Гиперплазия плаценты
В противоположность этому случается вариант очень большой, гигантской плаценты, которая обычно возникает в случае тяжелого течения диабета беременных. Увеличение (гиперплазия) плаценты встречается также при таких заболеваниях беременных женщин, как токсоплазмоз или сифилис, но бывает это нечасто. Увеличение размеров плаценты может быть результатом патологии почек у будущего малыша, при наличии , когда эритроциты плода с резус-белком начинают атаковать антитела матери. Плацента может значительно увеличиваться в случае тромбоза ее сосудов, если один из сосудиков будет закупорен, а также при патологических разрастаниях мелких сосудов внутри ворсинок.
Увеличение толщины плаценты больше нормы может связано с ее преждевременным старением. Утолщение плаценты также вызывается такими патологиями, как резус-конфликт, водянка плода, сахарный диабет беременной, гестоз, перенесенные в период беременности вирусные или инфекционные заболевания, отслойка плаценты. Утолщение плаценты является нормой при многоплодной беременности.
В первом и втором триместрах увеличение плаценты обычно говорит о перенесенном вирусном заболевании (или скрытом носительстве вируса). В этом случае плацента разрастается, чтобы предотвратить заболевание плода.
Быстрый рост плаценты приводит к ее преждевременному созреванию, и следовательно, старению. Структура плаценты становится дольчатой, на ее поверхности образуются кальцификаты, и плацента постепенно перестает обеспечивать плод необходимым количеством кислорода и питательных веществ. Страдает и гормональная функция плаценты, что приводит к преждевременным родам.
Лечение гиперплазии плаценты обычно состоит в тщательном наблюдении за состоянием плода.
Чем опасно изменение размеров плаценты?
Почему врачи так беспокоятся о значительном изменении плаценты в размерах? Обычно в случае изменения размеров плаценты может развиваться и функциональная недостаточность в работе плаценты, то есть будет формироваться так называемая фето-плацентарная недостаточность (ФПН), проблемы с поставкой кислорода и питания к плоду. Наличие ФПН может означать, что плацента не может полноценно справляться с возложенными на нее задачами, и ребенок испытывает хронический дефицит кислорода и поставки питательных веществ для роста. При этом проблемы могут нарастать снежным комом, организм ребенка будет страдать от недостатка питательных веществ, как результат - начнет отставать в развитии и будет формироваться ЗВУР (задержка внутриутробного развития у плода) или синдром задержки роста плода (СЗРП).
Чтобы подобного не происходило, лучше всего заранее заниматься профилактикой подобных состояний, лечением хронической патологии еще до наступления беременности, чтобы не случилось обострений во время вынашивания. В период беременности важно контролировать артериальное давление, уровень глюкозы крови и максимально оградить беременную от любых инфекционных заболеваний. Также необходимо полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов.
При постановке диагноза «гипоплазия плаценты» или «гиперплазия плаценты» требуется в первую очередь тщательное наблюдение за течением беременности и состоянием плода. Вылечить или исправить плаценту нельзя, но существует ряд препаратов, назначаемых врачом с целью помочь плаценте осуществлять свои функции.
В лечении формирующейся фето-плацентарной недостаточности применяют особые препараты - трентал, актовегин или курантил, которые способны улучшать кровообращение в системе плаценты как со стороны матери, так и плода. Кроме этих лекарств могут быть назначены внутривенные инфузии препаратов - реополиглюкина с глюкозой и аскорбиновой кислотой, солевыми растворами. Развитие ФПН может иметь разную степень тяжести и при ней нельзя заниматься самолечением, это может привести к потере ребенка. Поэтому необходимо соблюдать все назначения акушера-гинеколога.
Изменения в строении плаценты
Нормальная плацента имеет дольчатое строение, она разделена примерно на 15-20 долек равного размера и объема. Каждая из долек формируется из ворсин и особой ткани, которая находится между ними, а сами дольки отделены друг от друга перегородками, однако, не полными. Если происходят изменения в формировании плаценты, могут возникать новые варианты строения долек. Так, плацента может быть двухдольной, состоящей из двух равных частей, которые связаны межу собой особой плацентарной тканью, может формироваться также двойная или тройная плацента, к одной из частей будет присоединена пуповина. Также у обычной плаценты может быть сформирована небольшая добавочная долька. Еще реже может возникать так называемая «окончатая» плацента, у которой есть участки, покрытые оболочкой и напоминающие окошки.
Причин для подобных отклонений в строении плаценты может быть множество. Чаще всего это генетически заложенное строение, либо следствие проблем со слизистой матки. Профилактикой подобных проблем с плацентой может быть активное лечение воспалительных процессов в полости матки еще до беременности, в период планирования. Хотя отклонения в строении плаценты не столь сильно влияют на ребенка при беременности, и практически никогда не влияют на его развитие. А вот в родах такая плацента может причинить много хлопот врачам - такая плацента может очень трудно отделяться от стенки матки после рождения крохи. В некоторых случаях отделение плаценты требует ручного контроля матки под наркозом. Лечения аномального строения плаценты при беременности не требуется, но вот в родах нужно обязательно напомнить об этом врачу, чтобы все части плаценты были рождены, и не осталось кусочков плаценты в матке. Это опасно кровотечениями и инфекцией.
Степень зрелости плаценты
Плацента в процессе своего существования проходит четыре последовательных стадии созревания:
Степень зрелости плаценты 0 - в норме длится до 27-30 недели. Иногда на данных сроках беременности отмечается 1 степень зрелости плаценты, что может быть вызвано курением или употреблением алкоголя во время беременности, а также перенесенной инфекцией.
Степень зрелости плаценты 1 - с 30 по 34 неделю беременности. В этот период плацента перестает расти, ее ткани утолщаются. Это ответственный период, когда любые отклонения могут представлять опасность для здоровья плода.
Степень зрелости плаценты 2 - длится с 34 по 39 неделю беременности. Это стабильный период, когда некоторое опережение зрелости плаценты не должно вызывать опасений.
Степень зрелости плаценты 3 - в норме может диагностироваться, начиная с 37 недели беременности. Это стадия естественного старения плаценты, но если она сочетается с гипоксией плода, то врач может рекомендовать провести кесарево сечение.
Нарушения в созревании плаценты
Для каждой стадии формирования плаценты существуют нормальные сроки в неделях беременности. Слишком быстрое, либо замедленное прохождение плацентой определенных стадий является отклонением. Процесс преждевременного (ускоренного) созревания плаценты бывает равномерным и неравномерным. Обычно с равномерным преждевременным старением плаценты сталкиваются будущие мамы с дефицитом веса. Поэтому, важно помнить о том, что беременность - это не время для соблюдения различных диет, поскольку их последствиями могут стать преждевременные роды и рождение слабенького малыша. Неравномерно созревать плацента будет при проблемах с кровообращением в некоторых своих зонах. Обычно такие осложнения возникают у женщин с лишним весом, при длительном позднем токсикозе беременности. Неравномерное созревание плаценты чаще возникает при повторных беременностях.
Лечение, как и при фето-плацентарной недостаточности, направлено на улучшение кровообращения и обмена веществ в плаценте. Для профилактики преждевременного старения плаценты необходимо проводить мероприятия по предупреждению патологий и гестозов.
А вот задержки в созревании плаценты возникают намного реже, и наиболее распространенными причинами этого могут являться наличие сахарного диабета у беременной, употребление алкоголя и курение. Поэтому, стоит отказаться от вредных привычек во время вынашивания малыша.
Кальцинаты плаценты
Нормальная плацента имеет губчатое строение, но к концу беременности некоторые ее зоны могут каменеть, такие участки называются петрификатами или кальцинатами плаценты. Отвердевшие участки плаценты не способны выполнять свои функции, но обычно оставшиеся части плаценты отлично справляются с возложенной на них задачей. Как правило, кальцинаты возникают при преждевременном старении плаценты или перенашивании беременности. Врач будет в таких случаях подробно следить за беременной, чтобы исключать развитие гипоксии плода. Но обычно такая плацента вполне нормально функционирует.
Низкое прикрепление и предлежание плаценты
В идеале плацента должна располагаться в верхней части матки. Но существует ряд факторов, которые препятствуют нормальному расположению плаценты в полости матки. Это могут быть миомы матки, опухоли стенки матки, пороки ее развития, множество беременностей в прошлом, воспалительные процессы в матке или аборты.
Требует более внимательного наблюдения. Обычно в течение беременности она имеет тенденцию подниматься. В этом случае препятствий для естественных родов не будет. Но случается, что край плаценты, ее часть или целиком вся плацента перекрывает внутренний зев матки. При частичном или полном перекрытии плацентой зева матки естественные роды невозможны. Обычно при аномальном расположении плаценты проводят кесарево сечение. Такие неправильные положения плаценты называют неполным и полным предлежанием плаценты.
На протяжении беременности у женщины с могут возникать кровотечения из половых путей, что приводит к возникновению анемии, гипоксии плода. Наиболее опасна частичная или полная отслойка плаценты, которая ведет к гибели плода и угрозе для жизни матери. , в том числе и сексуальный, нельзя заниматься физическими упражнениями, купаться в бассейне, много гулять и работать.
Что такое отслойка плаценты?
Что же такое преждевременная отслойка плаценты? Это состояние, когда плацента (нормально или аномально расположенная) покидает место своего крепления ранее положенного ей срока, то есть . При отслойке плаценты для спасения жизни матери и плода необходима экстренная операция кесарева сечения. Если плацента отслоилась на незначительных участках, то врачи пытаются остановить этот процесс, сохраняя беременность. Но даже при незначительной отслойке плаценты и небольшом кровотечении опасность повторных эпизодов отслойки сохраняется вплоть до родов, и женщину тщательно наблюдают.
Причинами отслойки плаценты могут стать травмы или удары в живот, наличие хронических патологий у женщины, что приводит к проблемам с кровообращением, дефектам в формировании плаценты. Преждевременную отслойку плаценты могут вызвать осложнения во время беременности - чаще всего гестозы с повышением давления, белком в моче и отеками, при которых страдают все органы и системы матери и плода. Важно помнить, что преждевременная отслойка плаценты - это опаснейшее осложнение беременности!
Отслойка плаценты
Рис. 1 - полное предлежание плаценты;
Рис. 2 - краевое предлежание плаценты;
Рис. 3 - частичное предлежание плаценты
1 - цервикальный канал; 2 - плацента; 3 - пуповина; 4 - плодный пузырь
Плотное прикрепление и приращение плаценты
Порой возникают аномалии не только места, но и способа прикрепления плаценты к стенке матки. Очень опасной и серьезной патологией является приращение плаценты, при котором ворсинки плаценты крепятся не только к эндометрию (внутреннему слою матки, который в родах отслаивается), но и прорастают вглубь тканей матки, в ее мышечный слой.
Выделяют три степени тяжести приращения плаценты, в зависимости от глубины прорастания ворсинок. При самой тяжелой, третьей степени, ворсины прорастают матку на всю ее толщину и могут приводить даже к разрыву матки. Причиной приращения плаценты становится неполноценность эндометрия из-за врожденных дефектов матки или приобретенных проблем.
Основными факторами риска приращения плаценты являются частые аборты, кесаревы сечения, миомы, а также внутриматочные инфекции, пороки развития матки. Определенную роль может играть и низкая плацентация, так как в области нижних сегментов прорастание ворсин в более глубокие слои матки более вероятно.
При истинном приращении плаценты в подавляющем большинстве случаев требуется удаление матки с приросшей плацентой.
Более легкий случай - плотное прикрепление плаценты, от приращения отличающейся глубиной проникновения ворсинок. Плотное прикрепление случается при низком расположении плаценты или ее предлежании. Основной сложностью при таком прикреплении плаценты является задержка в ее рождении или полная невозможность самостоятельного отхождения последа в третий период родов. При плотном прикреплении прибегают к ручному отделению плаценты под наркозом.
Болезни плаценты
Плацента, как любой орган, может болеть. Она может подвергаться инфицирванию, в ней могут развиваться инфаркты (участки, лишенные кровообращения), внутри сосудов плаценты могут образовываться тромбы, и сама плацента может подвергаться даже опухолевым перерождениям. Но такое, к счастью, бывает нечасто.
Инфекционное поражение тканей плаценты (плацентит), вызывается различными микробами, которые могут проникать в плаценту различными способами. Так, они могут быть принесены с током крови, проникнуть из маточных труб, восходящим путем из влагалища, либо из полости матки. Процесс воспаления может быть распространен на всю толщу плаценты или протекать в отдельных ее участках. При этом лечение должно быть специфическим, и зависит оно от вида возбудителя. Из всех возможных препаратов будет выбран тот, который допустим у беременных в данном сроке. А с целью профилактики до беременности необходимо проводить полноценную терапию хронических инфекций, особенно в области половых путей.
Инфаркт плаценты обычно развивается, как и любой другой, в результате длительной ишемии (спазм сосудов плаценты), и тогда участки плаценты, которые получают кровь от этих сосудов, в результате дефицита кислорода погибают. Обычно инфаркты в плаценте возникают в результате тяжелого протекания гестоза или при развитии гипертонической болезни беременной. Плацентит и инфаркт плаценты могут вызывать ФПН и проблемы с развитием плода.
Иногда в результате воспаления или повреждения сосудистой стенки, при нарушении вязкости крови или при резких движениях плода внутри плаценты образуются тромбы. Но мелкие тромбы никак не влияют на течение беременности.
Что такое хориальность?
В настоящее время установлено, что на исход многоплодной беременности влияет, в первую очередь, хориальность – соответствие количества плацент числу плодов. Неблагоприятным является так называемый монохориальный (МХ) тип плацентации, при котором имеется одна плацента на двоих (однояйцевая двойня).
Формирование МХ плацентации отмечается в том случае, если на 4-8 день после оплодотворения одна бластоциста (зародыш) делится на две. Однояйцевые близнецы в этом случае будут иметь общую плаценту, но два отдельных амниотических пузыря.
Если деление зародыша произошло сразу после зачатия (на 0-4 сутки) или после ЭКО, то может возникнуть бихориальная (БХ) двойня. При этом близнецы тоже считаются однояйцевыми, ведь они произошли от одной яйцеклетки. Жить малыши будут в разных «домиках» (амниотических мешках) и, самое главное, иметь отдельные плаценты. Наличие двух плацент у близнецов по сравнению с одной является более благоприятным для течения и исхода беременности, поскольку в 3-4 раза реже приводит к гибели плода/плодов.
Бихориальная диамниотическая двойня может возникнуть также в том случае, если были оплодотворены одновременно две яйцеклетки, например, во время ЭКО. При этом у эмбрионов будет две плаценты и два амниотических мешочка (двуяйцевые близнецы). Такие малыши могут иметь разный пол и даже неодинаковую внешность.
Одна плацента на двоих: какие особенности?
Из-за нехватки питательных веществ и кислорода при многоплодии эмбрионы страдают, один из них или даже все могут погибнуть. Это возможно на любом сроке. В I-м триместре гибель одного из плодов чаще всего не оказывает никаких отрицательных последствий на развитие второго. Однако в четверти случаев может произойти выкидыш.
Как мы уже сказали, при МХ двойне имеется одна на двоих плацента. При этом сосуды, снабжающие кровью эмбрионы, соединяются друг с другом (анастомозируют). Перераспределение крови может происходить неравномерно. В результате один плод отдает кровь (донор), другой – принимает (реципиент). Так развивается синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ).
При СФФГ у плода-реципиента возникает многоводие, водянка и сердечная недостаточность; у донора – маловодие и гипоксия (недостаток кислорода). Помимо развития СФФР, при наличии одной плаценты на двоих достаточно часто отмечается синдром задержки роста (СЗР) плода/плодов.
СФФГ и СЗР являются основными причинами поздней внутриутробной гибели плода/плодов во II и III триместрах. При монохориальной плацентации этот риск в 2 раза выше, чем при бихориальной. После гибели одного из плодов во II–III триместрах плацента погибшего плода начинает выделять провоспалитенльные вещества (цитокины и простагландины), которые стимулируют сокращения матки и провоцируют прерывание беременности.
УЗИ при многоплодии
Беременные с многоплодием требуют тщательного наблюдения с ранних сроков гестации. Первое УЗИ проводится на 11-14 неделе. Для уточнения типа плацентации измеряется толщина перегородки между плодами. Возможности УЗ-диагностики хориальности после 15 недель, к сожалению, снижаются.
УЗИ, выполненное в I триместре, позволяет выявить маркеры хромосомной патологии плода (например, синдрома Дауна), в первую очередь, воротниковый отек, который у каждой четвертой при монохориальной двойне является также прогностическим признаком тяжелей степени СФФГ.
Во II триместре данные УЗИ позволяют оценить количество околоплодных вод в амниотической полости каждого малыша. Выраженная разница между двумя плодами по количеству вод является важным признаком СФФГ. Диагноз многоводия при этом у реципиента устанавливается, если в 16-18 недель обьем вод превышает 6 см; в 18-20 – 8 см; на сроках более 20 недель – свыше 10 см. Маловодие диагностируют у донора, если объем вод – менее 2 см. Для выявления СФФГ также используют другие УЗ-критерии: увеличение мочевого пузыря либо невозможность его визуализации, отсутствие двигательной активности у плода-донора.
Измерение размеров плода (фетометрия) проводится в 16-19, 20-23, 24-26, 27-29, 30-32, 33-35, 36-38 недель гестации. Отставание одного из плодов в развитии оценивается по отношению разницы между весом большего и меньшего плода к массе большего. Если оно превышает 25%, это говорит о неравномерном росте плодов и требует особого наблюдения.
Важной частью УЗ-мониторинга за состоянием беременной с многоплодием является оценка состоятельности шейки матки, которую проводят, начиная с 22-23 недели. Отличительной особенностью является более быстрое укорочение шейки матки после 24 недель (около 0,6 мм в неделю) при многоплодии по сравнению с одноплодной беременностью (1,4 мм в неделю).
Оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии плода
Сегодня данные УЗИ позволяют не только оценить размеры частей тела, органов и самого плода. При помощи современной модификации УЗИ – допплерометрии, которая изучает кровоток в различных сосудах, можно оценивать состав крови плода не инвазивно, то есть, не применяя операционные методы забора пуповинной крови малыша.
Так, по скорости кровотока в средней мозговой артерии плода можно судить об уровне его гемоглобина (переносчика кислорода), а также наличии и выраженности анемии (снижения эритроцитов и гемоглобина) и гипоксии (недостатка кислорода).
Оценка параметров кровотока в средней мозговой артерии позволяет определить тактику ведения при МХ многоплодии и различных осложнениях (СЗР, СФФГ). Если по данным допплерометрии у плодов анемии нет, то беременность пролонгируется. При выявлении признаков анемии проводится вмешательство – внутриутробное переливание крови (ВПК) плоду для восполнения объема циркулирующей крови (до 32-33 недель гестации) или родоразрешение (после 32-33 недель).
Правильное питание при многоплодии
Каждой беременной с многоплодием необходимо полноценно и рационально питаться, потребляя не менее 3500 ккал в сутки. Общая прибавка массы тела за всю беременность должна составлять около 18–20 кг. При этом особенно важна прибавка массы тела в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов. В противном случае неизбежны осложнения – гипотрофия и задержка развития плода.
Также, составляя свой рацион, необходимо помнить, что во время беременности, тем более многоплодной, у женщины резко возрастает потребность в железе. Поэтому в рационе питания беременной обязательно должны присутствовать продукты, включающие железо и белки животного происхождения: мясо, печень, рыба, молочные и кисломолочные продукты, гречневая каша, сырые овощи (морковь, яблоки, капуста) и фрукты.
Однако не всегда компенсировать дефицит железа у беременной возможно лишь при помощи специальной диеты. Ведь из пищи усваивается не более 6% железа. Поэтому, помимо полноценного питания, будущим мамам, вынашивающим двойню или тройню, в целях профилактики анемии следует применять железосодержащие препараты. Они высокоэффективны, безопасны, удобны в применении, хорошо переносятся и, самое главное, обеспечивают поступление в организм до 30-40% содержащегося в препарате железа.
Лазерная коагуляция сосудов между двумя плодами
В настоящее время основным методом лечения МХ плацентации является фетоскопическая лазерная коагуляция сосудов (анастомозов) между плодами, из-за которых страдают оба малыша. Вмешательство проводится после ультразвукового определения расположения плаценты, находящихся в ней анастомозов, перегородки между плодами и места прикрепления пуповин.
Специальный инструмент (фетоскоп) вводят в полость амниона реципиента под ультразвуковым контролем. Коагуляцию сосудов между плодами выполняют лазером. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. После лазерного лечения СФФГ у половины пациенток на свет появляются оба или один здоровый ребенок.
Преждевременные роды: кто в группе риска?
Риск преждевременных родов при многоплодии повышается из-за перерастяжения матки, а также повышения давления на шейку матки и возникновения истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН).
С целью прогнозирования преждевременных родов в настоящее время широко применяется определение в шеечной слизи плодового фибронектина. Это гликопротеин, который в норме имеется в амниотической жидкости и тканях плаценты. Фибронектин в норме обнаруживают в первой половине беременности.
Его присутствие в шеечной слизи после 20 недели рассматривается как патологическое. Положительный тест с фибронектином у беременных с симптомами преждевременных родов указывает па возможность родов в течение 7 дней. Наиболее чувствителен в предсказании преждевременных родов позитивный тест на фибронектин на сроке 24-28 недель. Тест на плодовый фибронектин позволяет прогнозировать ¾ преждевременных родов.
В группу риска возникновения преждевременных родов при многоплодии следует отнести женщин, у которых:
Преждевременные роды были в прошлом;
- имеется привычное невынашивание в настоящей беременности;
- высокий уровень фибронектина;
- отмечается укорочение шейки метки по данным УЗИ;
- имеются социально-демографические факторы (низкий уровень образования и доходов, подростковый возраст).
С целью поддержания беременности при многоплодии рекомендуется назначение натурального микронизированного прогестерона (утрожестана) в вагинальной форме (100-600 мг) вплоть до 36 недели гестации.
При выявлении признаков ИЦН по данным УЗИ во время беременности проводят хирургическую коррекцию шейки матки в сроки от 13 до 24 недель беременности. При этом накладывается циркулярный шов – серкляж. За рубежом это делают профилактически – сразу после ЭКО или до его проведения. Если срок беременности превышает 24 недели, можно использовать акушерский разгружающий пессарий, который снимают перед родами.
Следует учитывать, что беременность при двойне считается переношенной с 39 недель гестации. Поэтому оптимальными сроками родоразрешения при многоплодии являются 37 и 38 недели беременности.
При бихориальной двойне возможны естественные роды, при внутриутробной гибели одного из близнецов оптимальной тактикой считают пролонгирование беременности до 37-38 недель. Второй чаще рождается живой и здоровый, в редких случаях возможны неврологические отклонения.
Сроки проведения родов при монохориальном типе плацентации зависят от состояния плодов. При отсутствии осложнений (СЗР, СФФГ) беременность пролонгируют до 37-38 недели. При необходимости и риске гибели плода/плодов выполняют кесарево сечение раньше, начиная с 32-33 недели.
Родоразрешение женщин с многоплодием желательно проводить в роддоме высокого уровня (перинатальном центре), способном обеспечить квалифицированную помощь с реанимацией новорожденных.
Всегда с вами,
